Диссертация (1140098), страница 6
Текст из файла (страница 6)
A. Lyttle и A. G. Parks для хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона) [108]. Суть операции заключалась в удалении прямой кишки единым блоком с внутренним анальным сфинктером и эпителием анального канала (тотальная ИСФР) с целью полнойликвидации субстрата воспалительных заболеваний толстой кишки. После повсеместного распространения ТМЭ, ИСФР оказалась логичным продолжением концепции проведения диссекции в эмбриональных слоях (интерсфинктерном пространстве), позволяющим еще больше сократить число выполняемых БПЭ (рисунки 1.1. и 1.2.). Первое сообщение, касающееся выполнения ИСФР в хирургическом лечении РПК, принадлежит J. Braun [33], который в 1992 г. опубликовал результаты лечения группы из 519 пациентов, оперированных с 1977 по 1987 гг, вкоторую, помимо ПР и БПЭ, впервые вошли 63 случая выполнения ИСФР с колоанальным анастомозом (радикальные операции в 54 случаях – 85%).
Проанализированные результаты лечения показали следующее: 5-летняя выживаемость составила 62%; за средний период наблюдения в 6,7 лет возникновение местных рецидивов было отмечено в 11% случаев, в 33% случаев - отдаленных метастазов (из 54случаев радикальных операций). У 85% пациентов оказалась сохранена способность к удержанию кала. Следует отметить, что высота локализации дистальногокрая РПК составляла лишь в 9 случаях менее 4 см от края ануса; в 37 случаях онасоставила от 4 до 7,5 см, в 12 случаях от 8 до 9,5 см, и в 5 случаях более 9,5 см.Минимальный клиренс до ДГР составлял при этом 3 см, что не позволяет сомневаться в выполнении именно ИСФР как минимум в 46 случаях.
Приведенные автором данные [33] тем не менее позволяют предположить что акцент в анализе полученных результатов был сделан на возможности формирования колоанального анастомоза после низких и ультранизких резекций, а вовсе не на онкологическую целесообразность выполнения именно ИСФР прямой кишки.Первое сообщение, имевшее своей целью продемонстрировать онкологическую эффективность именно ИСФР, принадлежит R.
Schiessel, представившему в1994 году результаты исследования онкологической эффективности ИСФР у 38 пациентов, оперированных с 1984 по 1991 гг [147], (34 случая аденокарциномы и 427случая карциноида, либо ворсинчатой аденомы). В 31 случае было выполнено частичное удаление внутреннего сфинктера, в 7 случаях – полное удаление внутреннего сфинктера. Онкологический результат лечения соответствовал ожидаемому –4 случая рецидива (10,5%) за 3-х летний период наблюдения.Однако по-настоящему воодушевляющими оказались функциональные результаты: у всех пациентов отмечалось удовлетворительное качество анальнойконтиненции со снижением среднего числа дефекаций за сутки с 9 (через месяцпосле закрытия кишечной стомы) до 3 через год после операции, и 1 через 2 года,на фоне зафиксированного снижения показателей давления покоя и волевого сжатия (по данным анальной манометрии).
Полученные данные позволили Schiesselсделать вывод о возможности применения ИСФР в хирургическом лечении низкорасположенных РПК с глубиной инвазии T1-T3 и степенью дифференцировки G1G2, без отдаленных метастазов, среди лиц без имеющихся нарушений функциианальных сфинктеров [147].После публикации Schiessel, стали появляться сообщения других авторов, посвященные выполнению ИСФР при “низких” РПК, сначала на примере небольшихгрупп пациентов с использованием открытого доступа (Teramoto и соавт. 1997[153]; Rullier и соавт.
1999 [143]; Köhler и соавт. 2000 [93] и др.), затем на примеренебольших групп с использованием лапароскопического доступа (Watanabe,Teramoto и соавт. 2000 [161]; Rullier и соавт. 2003 [142]; Orsenigo и соавт. 2007[124]; Fujimoto и соавт. 2010 [60] и др.).281. Анальный канал; 2. Зубчатая линия; 3. Продольные складки (анальные колонки) Морганьи; 4. Анальные крипты; 5.
Внутренний анальный сфинктер; 6.Продольный мышечный слой прямой кишки; 7. Циркулярный мышечный слойпрямой кишки; 8. Наружный анальный сфинктер (поверхностная часть); 9.Наружный анальный сфинктер (глубокая часть); 10. Наружный анальный сфинктер (подкожная часть); 11. Межсфинктерная борозда; 12. Мышца леватор; 13. Поперечные клапаны Хьюстона; 14.
Внутреннее геморроидальное сплетение; 15.Наружное геморроидальное сплетение; 16. Мезоректальная клетчатка; 17. Слизистая прямой кишки; 18. Тазовая брюшина; 19. Серозная оболочка прямой кишки.Рисунок 1.1. Схематическое изображение нормальной анатомии аноректальной зоны.29Данные исследования демонстрировали сохранение достаточной онкологической эффективности (частота R0 резекций, частота местных рецидивов, общая иканцерспецифическая 5-летняя выживаемость) ИСФР в отношении РПК с низкойлокализацией, а также удовлетворительные показатели качества анальной континенции и качества жизни в целом.С 1995 по 2004 гг. в Японии было проведено крупное национальное многоцентровое (7 клиник) исследование под названием «Изучение сохранения анальнойфункции пациентов с очень низкими опухолями прямой кишки», посвященное изучению онкологической и функциональной эффективности ИСФР [146].
Передначалом исследования было изучено 213 препаратов, полученных после БПЭ у пациентов с локализацией нижнего края РПК в пределах 5 см от края ануса. Патоморфологические отчеты свидетельствовали о возможности выполнения радикальной(R0) резекции в 86% случаев, с учетом использования техники ИСФР. В то жевремя инвазия в глубокую и поверхностную порции наружного сфинктера былаобнаружена в 14% случаев. За время проведения исследования было выполнено228 ИСФР (98% радикальных операций) среди отобранных пациентов с локализацией дистального края РПК в пределах 5 см от края ануса. ДГР проводилась нарасстоянии 1-2 см от края опухоли; всего было выполнено 35 частичных резекцийвнутреннего сфинктера, 124 субтотальных и 69 тотальных (часть с резекцией глубокой и поверхностной порций наружного сфинктера).
В 51 случае был сформирован J-pouch резервуар, в 25 случаях поперечный колопластический резервуар (пометодике K. Z'graggen – 1999 г. [169]), в 5 случаях бококонцевой анастомоз, в 147случаях прямой колоанальный анастомоз. Частота местных рецидивов за трехлетний период наблюдения составила 5,8%, а 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составили 91,9% и 83,2% соответственно. Местные рецидивы (8) представляли собой в 7 случаях – метастазы в запирательные лимфоузлы, в 1 случае –рост злокачественной опухоли на поверхности предстательной железы.
На моментпубликации работы, в 181 случае было выполнено закрытие кишечной стомы, ещев 30 случаях планировалось выполнить закрытие кишечной стомы, и в 8 случаяхзакрытие было признано нецелесообразным (3 случая анальной инконтиненции, 330случая ранних рецидивов, 2 случая ановагинального свища). Функциональные результаты, зарегистрированные через 24 месяца после закрытия стомы, по шкалеKirwan [92], были распределены следующим образом: 36% случаев – хорошийфункциональный результат (Kirwan Grade 1); 57% случаев удовлетворительный(Grade 2 – 32%, Grade 3 – 25%); в 7% - часто возникающее неконтролируемое выделение большого количества каловых масс (Grade 4). Стоит отметить, что хотячасти пациентов в группе тотальных ИСФР была выполнена частичная резекциянаружного анального сфинктера, ни в одном случае не было зафиксировано недержания каловых масс, требовавшего формирования колостомы (Kirwan Grade 5).Классификация ИСФР, использованная в Японском исследовании, так же каки во многих аналогичных исследованиях [102],[143], была основана на первоначальном разделении Schiessel [147] резекций внутреннего анального сфинктера натотальные, либо частичные, однако предусматривала несомненно более точноеописание объема сохраняемого как внутреннего, так и наружного анальных сфинктеров, что скорее напоминает классификацию E.
Rullier (1999) [143], разделявшегорезекции внутреннего анального сфинктера на частичные (1/3), субтотальные (2/3)и тотальные (рисунок 1.2.).В настоящий момент, наряду с описанной японской классификацией, широкую известность приобрела классификация ИСФР, предложенная E. Rullier и соавт.в 2013 г. [144], основанная на первоначальной классификации E. Rullier от 1999 г.[143]. В классификации 2013 г., каждому типу низких РПК соответствует наиболеецелесообразная с онкологической точки зрения операция, и, после исключенияРПК I и IV типов, классификация в целом повторяет классификацию R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
