Диссертация (1140098), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Второй подход декларирует возможность выполнитьонкологически радикальную ИСФР и восстановить естественный ход кишечника присопоставимой локализации РПК.Разработана и впервые представлена трехэтапная хирургическая техника выполнения ИСФР в соответствии с принципами «No-Touch».Впервые выполнено исследование факторов риска неблагоприятного исхода,при выполнении ИСФР. Проведен анализ и сравнение отдаленных онкологическихрезультатов лечения, отдаленных функциональных результатов, а также показателейкачества жизни после выполнения ИСФР и эБПЭВпервые, при сравнении двух описанных подходов среди отечественного контингента больных, продемонстрированы как преимущества, так и недостатки ИСФРв отношении не только отдаленных онкологических результатов, но также и показателей качества жизни и качества анальной континенции.Впервые на постсоветском пространстве, проведено сравнение результатовлечения пациентов, имевших РПК с дистальным краем, локализованным в пределах 5 см от края ануса, на примере двух принципиально отличающихся хирургических подходов.
Первый - экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация (далее эБПЭ), являющаяся в настоящий момент общепризнанным стандартомлечения пациентов с нижнеампулярным РПК. Второй подход декларирует возможность сохранить естественный способ дефекации и предоставить пациентамвозможность контролировать время и место дефекации, при сопоставимой локализации РПК.Впервые выполнено исследование факторов риска неблагоприятного исхода,при выполнении интерсфинктерных резекций, проведен анализ и сравнение отдаленных онкологических результатов лечения, отдаленных функциональных результатов, а также показателей качества жизни.8Впервые, при сравнении двух описанных подходов, среди отечественногоконтингента больных, с присущим им специфическим менталитетом и особенными представлениями о качестве жизни после хирургического лечения РПК,продемонстрированы как преимущества, так и недостатки интерсфинктерных резекций прямой кишки, которые несомненно позволят принять взвешенное и осознанное решение в пользу того или иного варианта хирургического лечения какврачу-хирургу, так и самому пациенту.Практическая значимость работыОписанные технические приемы, а также выявленные факторы риска неблагоприятного исхода, позволяют использовать ИСФР у пациентов, заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации, имеющих рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров.
Полученные при этом онкологические результаты, свидетельствуют о безопасности пересечения кишки в 1 см и менее от дистального краяопухоли. Функциональные результаты свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции 85% пациентов, перенесших ИСФР. При сравнении показателей качества жизни пациентов, перенесших ИСФР и эБПЭ, выявленоравнозначное снижение большинства показателей качества жизни. Полученныерезультаты позволят принять взвешенное и осознанное решение в пользу того илииного варианта хирургического лечения как врачу-хирургу, так и самому пациенту.Методология и методы исследованияДанная работа представляет собой контролируемое, нерандомизированное,проспективно-ретроспективное исследование, и посвящена изучению результатовлечения пациентов, заболевших раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, вкачестве одного из этапов лечения которых было выполнено оперативное вмешательство – интерсфинктерная резекция прямой кишки.В качестве группы сравнения, для доказательства онкологической эффектив-9ности рассматриваемого хирургического вмешательства, была использована проспективно собранная когорта пациентов, перенесших в аналогичных условиях(клинические центры, оперирующие хирурги, стандарты обследования, стандартынеоадьювантного лечения, хирургического лечения, послеоперационного веденияи мониторинга) эБПЭДля проведения исследования ретроспективно были отобраны пациенты изпроспективно собираемой электронной базы данных историй болезней отделенияколопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им.
акад. Б.В. ПетровскогоРАМН (с 2006 по 2013 гг.) и клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургииПервого МГМУ им И. М. Сеченова на базе Университетской клинической больницы №2 (с 2013 по 2015 гг.).Основные положения выносимые на защиту1) Интерсфинктерная резекция прямой кишки является безопасным и онкологически эффективным методом хирургического лечения рака прямой кишки, с локализацией дистального края вблизи от анальных сфинктеров.2) Функциональные результаты выполнения интерсфинктерных резекций,среди пациентов заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации,свидетельствуют об удовлетворенности качеством анальной континенции в 85%наблюдений.3) Показатели качества жизни пациентов, перенесших интерсфинктерные резекции и экстралеваторные брюшнопромежностные экстрипации прямой кишки,равнозначно снижаются после выполнения обоих вариантов хирургического лечения.
Пациенты, перенесшие хирургическое лечение в объеме экстралеваторнойбрюшнопромежностной экстрипации, отличаются большей толерантностью к физическим нагрузкам.Внедрение результатов в клиническую практикуИСФР, наравне с эБПЭ, используется в клинической практике отделения онкологической колопроктологии Университетской клинической больницы №210ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии Медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).Апробация диссертационного материалаДиссертация обсуждена и апробирована 09.06.2017 г. на расширенной научной конференции кафедры хирургии МПФ ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет) и кафедры онкологии и пластической хирургии института повышения квалификации ФГБОУ ДПО ФМБА России.Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научнопрактической конференции “XXVII Российский онкологический конгресс” (г.Москва, Россия, 2013); международной научно-практической конференции “IIIКонгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии” (г.Москва, Россия, 2016); на заседании Московского общества хирургов №2715 (г.Москва, Россия, 2015).Публикации результатов исследованияПо теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работы, изних 3 – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Объем и структура работыДиссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и включает:введение, обзор литературы, описание материалов и методов, описание техникихирургического вмешательства, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 171 источник, из которых 15 работ отечественных авторов.Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.11ГЛАВА 1.
Обзор литературы.1.1 Краткая история лечения рака прямой кишки.РПК, хотя и известен с древнейших времен (Гиппократ, 460—377 годыдо н.э.), описание своих симптомов получил лишь в XV веке благодаря работе J.Arderne («De Arte Phisicali et de cirurgia» [23]): «…выделение крови, слизи и сужение просвета кишки, наличие в просвете кишки очень плотных, неправильнойформы полиповидных масс».До конца XIX века заболевание считалось неподдающимся лечению, однакоуже в первой половине XIX века (с 1826 г.) начали появляться сообщения о первыхпопытках радикального хирургического лечения РПК, связанные с именем французского хирурга Лисфранка [103], его ученика Pinault [157], а в последующем и сименами других европейских хирургов (H.
Mayo, J. Wardrop, J. Dieffenbach)[160].Эти попытки хирургического лечения РПК выполнялись из заднего доступа, ипредставляли собой резекцию небольшого отрезка дистального отдела прямойкишки, являясь по сути исключительно паллиативными операциями.Важным шагом на пути к современной методике операций на прямой кишкестала операция, выполненная Czerny в 1894 году [47],[63], во время которой он былвынужден прибегнуть к дополнительной мобилизации прямой кишки со стороныбрюшной полости.
Данный прием получил впоследствии широкое признание средиевропейских хирургов (Maunsell, Chaput, Gaudier, Chaliot, Boechal, Giodino, Quenu,Reverdin, Tuttle, Gant, Mathews и др.), и послужил предпосылкой для публикацииW.E. Miles в 1908 г. работы [44], предложившей новую методику хирургическоголечения РПК, направленную на радикальное удаление ЗО, исходя из новой концепции – цилиндрического распространения РПК краниально, каудально и латерально.Согласно выдвинутой Miles концепции, необходимо было удалить со стороныбрюшной полости практически всю тазовую часть ободочной кишки с брыжейкойи прямую кишку, а со стороны промежности - анальный канал с запирательнымаппаратом, мышцами-леваторами и копчиком, широко иссечь перианальную кожуи параректальную клетчатку. Идее выполнения подобной операции, Miles несомненно обязан своему учителю, W.H.
Cripps, который во второй половине XIX века12впервые начал выполнять в Англии резекции прямой кишки из заднего доступа, атакже впервые выдвинул идею о том, что метастазы РПК являются проявлениеместественного развития ЗО (её диссеминации по кровеносным и лимфатическимсосудам), а не мультифокальными злокачественными новообразованиями, не связанными с первичной ЗО [45],[46]. Выдвинутая Сripps идея, помогла Miles интерпретировать результаты 57 резекций из заднего доступа, выполненные им с 1899по 1906 гг, которые оказались крайне удручающими: в 54 случаях (95%) было отмечено развитие рецидива РПК с последующей гибелью больных (в сроки от 6 месяцев до 3 лет).
Проведение патологоанатомических исследований показало развитие рецидивов РПК на поверхности брюшины малого таза, в мезоректальной клетчатке (в оригинальной статье - pelvic mesocolon [44]), а также в лимфоузлах, локализованных над бифуркацией левой общей подвздошной артерии. Результатом развития идей W.H. Cripps, стало описание разработанной W.E.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
