Диссертация (1140098)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждениеВысшего образованияПервый Московский государственный медицинский Университетим. И. М. Сеченова министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)на правах рукописиБРЕДИХИН МИХАИЛ ИГОРЕВИЧИНТЕРСФИНКТЕРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКАНИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ14.01.17 - Хирургия14.01.12 - ОнкологияДиссертация на соискание ученойстепени кандидата медицинских наукНАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:доктор медицинских наук, профессор П.В. Царьковакадемик РАН, доктор медицинских наук, профессор И.В.
РешетовМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведениеГлава 1. Обзор литературы4111.1. Краткая история лечения рака прямой кишки……………………………111.2. Возникновение, развитие и результаты применения сфинктеросохраняющего подхода в хирургическом лечении рака прямой кишки………………..141.3. Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границы резекции при выполнении передних резекций прямой кишки...………………201.4. Сфинктеросохраняющее хирургическое лечение рака прямой кишки низкой локализации - интерсфинктерные резекции прямой кишки……………..251.5.
Качество жизни и качество анальной континенции после сфинктеросохраняющего хирургического лечения рака прямой кишки низкой локализации……………………………………………………………………………….34Глава 2. Материалы и методы392.1. Дизайн исследования, клинический материал для формирования групппациентов, критерии включения и исключения………………………………392.2. Общие понятия и использованные классификации на различных этапахлечения……………………………………………………………………...…..
402.3. Программа предоперационного обследования пациентов и подготовки коперации…………………………………………………………………...……442.4. Программа наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационномпериоде………………………………………………………………………….472.5. Методы статистического анализа результатов исследования……….….472.6. Клинические характеристики пациентов включенных в исследование..49Глава 3. Техника выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки573.1 Особенности 3-х этапного подхода к выполнению интерсфинктерных резекций, в соответствии с принципами «No-Touch»; подготовка к операции ипозиционирование пациента………………………………………….……….
5733.2 Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямойкишки в соответствии с принципами «No-Touch»……………………………583.3 Техника выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекциипрямой кишки в соответствии с принципами «No-Touch»…………………..683.4 Техника выполнения открытой экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки……………………………………………….743.5 Особенности выполнения лапароскопической экстралеваторной брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки…………………………………76Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения в в основнойи контрольной группе764.1 Интраоперационные характеристики методов хирургического лечения……………………………………………………………………………….764.2 Особенности раннего послеоперационного периода…………………….83Глава 5.
Патоморфологическое исследование в основной и контрольной группах855.1 Методика патоморфологического исследования удаленного препарата..855.2 Сравнение результатов выполнения патоморфологических исследованийв основной и контрольной группе……………………………………………..88Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения в в основной и контрольной группе946.1 Отдаленные онкологические результаты…………………………………946.2.
Статистический анализ результатов лечения……………….……………996.3. Отдаленные функциональные результаты и показатели качестважизни……………………………………………………………………….….109Заключение113Выводы121Практические рекомендации123Список сокращений124Список литературы125Приложение1354ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияКолоректальный рак (далее КРР) на сегодняшний день, по данным AmericanCancer Society [20], занимает третье место по частоте обнаружения среди прочихзлокачественных опухолей (далее ЗО) [22], и является третьей по частоте причинойсмерти от ЗО лиц обоих полов [18] в США. Среди выживших заболевание приводитк временной, либо окончательной потере трудоспособности, а зачастую и к устойчивой инвалидизации (1 из 8 случаев хирургического лечения рака прямой кишки),в виде формирования постоянной концевой колостомы [21], что в хирургии ракапрямой кишки (далее РПК) традиционно связывается с необратимым ухудшениемкачества жизни [126].
В то же время нельзя не отметить значительные успехи влечении РПК за последние 10 лет. В США это проявляется в виде 90%-ой 5-летнейвыживаемости для больных I и II стадий, 70%-ой для местнораспространенныхформ РПК и 13%-ой для метастатических его форм [21]. Если рассматривать статистические данные общемировой популяции, среди мужчин КРР занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости, причем частота встречаемости вразвитых странах составляет 36,3 на 100000 населения (смертности - 14,7), а в развивающихся странах - 13,7 на 100000 населения (смертности - 7,8).
Среди женщинКРР занимает 2-е место, причем частота встречаемости в развитых странах составляет 23,6 на 100000 населения (смертности - 9,3), а в развивающихся странах - 9,8на 100000 населения (смертности - 5,6) [19]. В России, в период с 1992 по 2013 гг,отмечался неуклонный рост частоты заболеваемости РПК с 11,6 до 18,4 на 100000населения, на фоне снижения показателей смертности с 36,3 до 25,7 [2]. Числовпервые выявленных ЗО ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса за2013 г. составило 19.3 среди мужчин и 17.6 среди женщин (на 100000 населения)[2].Благодаря внедрению современных методов лечения (тотальная мезоректумэктомия [77],[78], расширенная лимфодиссекция [156] и химиолучевая терапия[71]), помимо постепенно улучшающихся показателей 5-летней выживаемости,продолжает увеличиваться число больных с концевой толстокишечной стомой, не5имеющих перспектив восстановления естественного хода кишечника.
На 2012-13гг, по данным аудита, проведенного ассоциацией колопроктологов Великобритании и Ирландии, в Великобритании проживало 1223 пациентов, оперированных изза РПК и имевших постоянную кишечную стому, что составило 25,5% от общегочисла оперированных [154]. Данная категория пациентов нуждается в программахпомощи, включающих обеспечение специальными средствами для ухода за кишечными стомами, а также в психологической и юридической поддержке, осуществляемой ассоциациями стомированных больных. Исследование показателей качества жизни стомированных больных в ряде западных стран показало, что жизнь состомой в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки нетолько не уступает, но и превосходит по некоторым показателям результатысфинктеросохранящих операций, характеризующихся, в ряде случаев, низкимуровнем контроля за выделением кишечного содержимого, что имеет место послехирургического лечения РПК, локализованного в нижнеампулярном отделе.
Большинством исследователей признается, что данный феномен характерен лишь дляпопуляций отдельных стран, преимущественно северной Европы, что не в последнюю очередь связано с их менталитетом и вероятно уровнем и образом жизни.В нашей стране, так же как и в странах западного мира, функционируют программы поддержки стомированных пациентов (Ассоциация стомированных больных), существуют центры помощи стомированным больным, разработаны иуспешно используются методики консервативной и хирургической реабилитациипациентов с кишечными стомами, производятся собственные средства ухода [5],[11],[13],[158]. Имеющиеся достижения, направлены на повышение качестважизни данной группы больных и, в определенной степени, обеспечивают возможность приблизиться к привычному ранее уровню физической активности и стилюжизни [35],[87],[170], однако, до настоящего времени, по функциональным исходам все еще уступают результатам сфинктеросохраняющих операций как по мнению врачей, так и по мнению самих пациентов.Слабая информированность населения о современных возможностях и результатах хирургического лечения РПК, продолжает поддерживать негативное мнение6в отношении перспектив лечения данного заболевания и качества жизни после операции, что во многих случаях оттягивает момент обращения к врачу.
Большинствопациентов, в отличие от врачей клиницистов, в первую очередь пугает не рисксмерти от злокачественного поражения прямой кишки, а показатели, характеризующие качество проведенного лечения РПК, среди которых первое место несомненно занимает сохранение естественного образа тела (без кишечной стомы) [90],сохранение естественного способа дефекации и способность адекватно контролировать время и место дефекации.Цель исследованияУлучшение результатов хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.Задачи исследования1.
Оптимизировать технику выполнения функционально-сохраняющих интерсфинктерных резекций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.3. Провести сравнение отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярногоотдела прямой кишки после выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.4. Изучить функциональные исходы после выполнения интерсфинктерных резекций; провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентовпосле выполнения интерсфинктерных резекций и после выполнения экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.5.
Установить факторы, влияющие на выживаемость и качество жизни больныхраком нижнеампулярного отдела прямой кишки, и определить место интерсфинктерных резекций в протоколах лечения рака прямой кишки.Научная новизнаВпервые на постсоветском пространстве проведено сравнение результатов лече-7ния пациентов, имевших рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с локализацией дистального края в пределах 5 см от ануса, на примере двух принципиально отличающихся хирургических подходов. Первый - экстралеваторная эБПЭ, являющаясяв настоящий момент общепризнанным стандартом лечения пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
