Диссертация (1140098), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Schiessel,представленную ещё в 1994 году [147] (таблица 1.4.).31Таблица 1.4. Классификация типов ИСФР, согласно E. Rullier (2013 г.),в зависимости от локализации дистального края РПК.РПК > 1 см от верхнего краяанального каналаТип IТип IICAA: полное сохранение внутреннего сфинктера (колоанальный анастомоз)РПК ≤ 1 см от верхнего края pISR: частичная интерсфинктернаяанального каналарезекцияИнтраанальные РПК с инфиль- tISR: тотальная интерсфиктернаяТип III трацией внутреннего анального резекциясфинктера.Трансанальные РПК с инфиль- APR: брюшнопромежностная экстрацией наружного анального тирпацияТип IVсфинктера, либо мышц-леваторов.Результатом широкого распространения методики ИСФР в странах Европы ив Японии, стал большой объем накопленного материала клинических исследований, позволивший сначала в 2012 Martin, Heneghan и Winter [111], а затем в 2013 г.Akagi, Kinugasa и Shirouzu [17] провести систематизированные обзоры литературы,результаты которых оказались весьма схожи (таблица 1.5.).Таблица 1.5.
Сравнение данных из систематизированных обзоровлитературы, посвященных результатам выполнения ИСФР.ПоказателиMartin, Heneghan Akagi, Kinugasa ии Winter – 2012 г. Shirouzu – 2013 г.Частота позитивной ЦГР0 – 11%4 – 13,3%Частота R0 резекций97%92%5-летняя безрецидивная выживаемость 78,6%69 – 86%Общая 5-летняя выживаемость86,3%79 – 97%Средняя частота местных рецидивов0 - 23%0 – 22,7%Средняя частота осложнений25,8%7,5 – 38,3%Частота несостоятельности9,1%4,3 – 48%Послеоперационная смертность0,8%0 – 1,7%3233А. РПК с дистальной границей в области верхнего края анального канала. Выполняется ИСФР с резекцией 1/3 внутреннего анального сфинктера. Б.
РПК с дистальной границей в 1,5 – 2 см проксимальнее зубчатой линии. Выполняется ИСФР срезекцией 2/3 внутреннего анального сфинктера. В. РПК с дистальной границей науровне зубчатой линии. Выполняется ИСФР с резекцией 2/3 внутреннего анального сфинктера. Г.
ЭБПЭ при сопоставимой локализации РПК.Пунктирной линией обозначена хирургическая линия резекции. Цветом обозначен объем удаляемых тканей. Цифрами обозначены: 1. Зубчатая линия; 2. Продольный мышечный слой прямой кишки 3. Циркулярный мышечный слой прямойкишки; 4. Внутренний анальный сфинктер; 5. Наружный анальный сфинктер (поверхностная часть); 6. Наружный анальный сфинктер (глубокая часть); 7.
Наружный анальный сфинктер (подкожная часть); 8. Мышца леватор; 9. Мезоректальнаяклетчатка; 10. Опухоль (рак прямой кишки).Рисунок 1.2. Схематическое изображение границ резекции при эБПЭ, а такжепри различных вариантах ИСФР, выполняемых при раках нижнеампулярного отдела прямой кишки.В соответствии с данными, опубликованными в систематизированных обзорах [17],[111], в настоящий момент можно сделать следующие выводы касательносоответствия методики ИСФР современным принципам онкологического радикализма и функционально сохраняющей хирургии при лечении РПК:1.
Формирование колоанального анастомоза после резекции внутреннегоанального сфинктера является безопасной процедурой из-за низкой частотыпослеоперационных осложнений и смертности, однако ухудшает качествоанальной континенции [100];2. Онкологические результаты выполнения ИСФР сопоставимы с результатамивыполнения традиционных БПЭ для злокачественных опухолей той же локализации, а зачастую превосходят их [100];3.
Проведение ДГР в 1 см от нижнего края РПК, является безопасным [37],[91];4. Предоперационная лучевая терапия позволяет без риска уменьшить клиренсдо ДГР до 5-10 мм, снижает в последующем частоту местных рецидивов, однако ухудшает функцию анальной континенции [31],[34],[158];5. Позитивная ЦГР в области нижней 1/3 препарата (нижнеампулярный отдел34и резецированный внутренний сфинктер) имеет высокую значимость в качестве предиктора развития местного рецидива [119];6. Функциональные результаты, хотя и значительно варьируются в сообщенияразных авторов, в целом соответствуют определению синдрома низкой передней резекции (далее СНПР) в той или иной степени тяжести его проявления [111];7. Качество анальной континенции у большинства пациентов улучшается всроки от 12 до 24 месяцев после операции [131],[167], причем краткосрочныйположительный эффект на него оказывает формирование толстокишечногорезервуара [58];8.
Многие пациенты готовы смириться с ухудшением показателей анальнойконтиненции и качества жизни ради сохранения естественного пути дефекации [32],[72],[90].1.5 Качество жизни и качество анальной континенции послесфинктеросохраняющего хирургического лечениярака прямой кишки низкой локализации.Несмотря на очевидные преимущества сфинктеросохраняющей хирургииРПК, функциональные результаты такого лечения продолжают оставаться неидеальными и чаще всего могут быть характеризованы т.н. “синдромом низкой передней резекции” - СНПР (ранее был более известен термин “синдром передней резекции”). Критериям данного синдрома соответствуют жалобы почти 90% пациентов,которым проведено сфинктеросохраняющее хирургическое лечение РПК (от 50 до80% заболевших) [111].
В то же время далеко не у всех пациентов, имеющих функциональные нарушения или изменения после подобного лечения, эти измененияявляются достаточно сильными, чтобы оказывать негативное влияние на качествожизни.Возникновение функциональных нарушений после сфинктеросохраняющихрезекций прямой кишки, было неоднократно описано многими авторами во второйполовине ХХ века [64],[98], однако впервые сгруппировали и систематизировали35жалобы пациентов Karanjia, Schache и Heald в 1992 г.
[89]. Хотя авторы и выделилиосновные компоненты синдрома СНПР, сам термин «синдром передней резекции»(в дальнейшем «синдром низкой передней резекции»), впервые встречается лишь в1996 г. в работе Ortiz и Armendariz [125]. Тем не менее работа Karanjia, Schache иHeald [89] впервые обозначила 4 основные группы симптомов функциональныхнарушений аноректум: увеличение частоты дефекаций; снижение способностидифференцировать газы и каловые массы; снижение способности задерживать дефекацию не менее чем на 15 минут; возникновение и частое проявление пачкающих нижнее белье выделений (каломазание). Данные симптомы в последующемстали основой для современных критериев СНПР [135]: учащенная дефекация;длительное, многомоментное, неполное опорожнение; нарушение самостоятельной эвакуации каловых масс; возникновение императивных позывов к дефекации;анальная инконтиненция различной степени тяжести.
Пациентов, чьи жалобы соответствуют данным критериям, обычно можно разделить на две группы - преимущественно с симптомами каловой инконтиненции и преимущественно с симптомами нарушения эвакуации, хотя зачастую симптомы могут чередоваться с интервалом в несколько дней [36]. В связи с имеющейся вариабельностью проявленийСНПР, затруднительно привести полное и точное его определение, однако однимиз оптимальных можно считать следующее: «…нарушение функции после резекции прямой кишки, приводящее к ухудшению качества жизни» (Bryant, Chan и др.2012) [36].Тяжесть проявлений синдрома СНПР, с момента описания его компонентов в1992 г.
[89], традиционно связывается с высотой формирования анастомоза (от краяануса), в большей или меньшей степени изменяющего физиологию и функциональные особенности запирательного аппарата прямой кишки. Причем формированиеанастомоза на уровне выше 6 см является более благоприятным, и ведет к минимальным проявлениям функциональных нарушений, в то время как формированиеанастомоза ниже 6 см приводит к значительному ухудшению функциональных результатов [112]. Похожие данные приводят Karanjia, Schache и Heald (1992) [78]:36формирование анастомоза на 3 см от края ануса, является предиктором значительно более худшего функционального исхода, по сравнению с анастомозами,формируемыми на 6 см.
Кроме того, исследования сообщают, что хотя качествоанальной континенции и улучшается в сроки от 12 до 24 месяцев после операции,симптомы характерные для СНПР продолжают регистрироваться в течение многихлет (граница наблюдения - 15 лет) после хирургического лечения, и в большинствеслучаев представляют собой проявления каловой инконтиненции (0-71%) и нарушения эвакуации (12-74%) [36]. Формирование толстокишечных резервуаров приэтом (боко-концевой анастомоз, поперечная колопластика и J-pouch резервуар) втечение первых 12 месяцев после операции приводит к меньшей частоте дефекаций, однако к 24 месяцам после операции различия между прямым анастомозом итем или иным вариантом резервуара нивелируются [171].Одним из возможных объяснений данного феномена могут являться зафиксированные случаи восстановления ректоанального ингибиторного рефлекса в срокиот 6 до 24 месяцев после выполнения НПР прямой кишки у 85% пациентов (M.G.O’Riordain) [122].В Российской Федерации, с конца ХХ века, был учтен опыт зарубежных исследователей, в связи с чем помимо использования стандартных ИСФР, разрабатывались реконструктивно-пластические операции, имевшие цель возместить накопительную функцию ампулы прямой кишки, а также возместить функцию непроизвольного держания (внутреннего анального сфинктера) - Царьков П.В.
1997 г.[13], Талалакин Т.И. 2001 г. [11], Воробьев, Одарюк, Царьков, Талалакин и др. 2004г. [158]. Одной из таких операций стала брюшно-анальная резекция с резекциейвнутреннего анального сфинктера и формированием гладкомышечной манжетки(неосфинктера) и толстокишечного резервуара. Данная операция [11], не имевшаяаналогов в мире, у 84.6% позволила сохранить способность к удержанию оформленного и жидкого стула, обеспечить отсутствие императивных позывов и ночныхдефекаций, способность дифференцировать оформленный, жидкий стул и кишечные газы.С момента появления публикаций, описывающих нарушения континенции и37дефекации после резекций прямой кишки, было предложено несколько гипотез,объясняющих причины возникающих нарушений, однако в настоящий моментможно лишь констатировать, что СНПР возникает как следствие утраты уникальной по своей анатомии и физиологии прямой кишки.
Причинами же возникающихнарушений, являются как неспособность низводимых в малый таз вышележащихотделов в полной мере компенсировать утрату нормальной функции и физиологии,так и непосредственно действия хирурга, вынужденного проводить резекцию прямой кишки, разделение и пересечение тканей и органов.В последнее время большинство исследователей четко выделяют следующиепричины, приводящие к возникновению синдрома СНПР:1. Механическое повреждение внутреннего анального сфинктера, из-за проведения головки сшивающего аппарата, либо разведения краев сфинктера ретракторами [57].2.
Пересечение и резекция части внутреннего анального сфинктера при выполнении ИСФР [147].3. Снижение тонуса внутреннего анального сфинктера вызванное симпатической денервацией [139].4. Утрата резервуарной функции прямой кишки (снижение максимального переносимого объема), а также недостаточная емкость и растяжимость формируемых резервуаров [149].5. Снижение способности к формированию достаточного градиента давлениямежду низведенной кишкой и оставшимися отделами аноректум [84],[171].6. Исчезновение интрамурального ректоанального ингибиторного рефлекса(RAIR) [121].7. Полное, либо частичное удаление анальной переходной (транзитной) зоны,содержащей рецепторы обеспечивающие распознавание характера кишечного содержимого [118],[171].8. Увеличение скорости продвижения каловых масс, приводящее к попаданиюболее мягких (а зачастую и жидких) каловых масс в область расположения38«низкого» анастомоза [84].9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
