Диссертация (1140098), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Для разных этапов операции, во всехслучаях использовались разные наборы инструментов, вспомогательных средств иматериалов.Во всех случаях была выполнена расширенная лимфодиссекция, включавшаяв себя помимо ТМЭ, обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции сперевязкой НБА либо у места отхождения от аорты (“высокой”), либо дистальнееотхождения ЛОА (“низкой”).Независимо от выбора методики проведения абдоминальной части операции,во всех случаях после интубации пациента производилась катетеризация центральной вены и катетеризация мочевого пузыря. Далее пациент позиционировался наоперационном столе в модифицированное литотомическое положение, с нижнимиконечностями выведенными на специальные опоры по типу Lloyd-Davies.
Большоевнимание уделялось необходимости добиться небольшого смещения ягодиц пациента (и соответственно ануса) за край операционного стола для облегчения доступа58к анусу во время промежностного этапа. При переходе к промежностному этапу,оптимальная плоскость для установки радиальной ретракторной системы Lone Star(CooperSurgical, Inc.), обеспечивалась с помощью изменения позиционированиянижних конечностей пациента на опорах. Оптимальный угол между плоскостьюоперационного стола и бедрами пациента, позволяющий максимально приблизитьретракторную систему к перианальной коже и анусу, составлял во время промежностного этапа не менее 80 градусов.После завершения позиционирования пациента на операционном столе, выполнялась дополнительная фиксация правого и левого надплечий специальнымиопорами, правая верхняя конечность приводилась к туловищу и фиксировалась пеленкой, левая верхняя конечность отводилась под углом 90 градусов.
Интраоперационно выполнялась установка операционного стола либо в положение Тренделенбурга под углом не менее 20 градусов, либо в положение Фоулера под углом неменее 20 градусов (при необходимости мобилизации селезеночного изгиба).3.2 Техника выполнения открытой ИСФР.При проведении лапаротомии хирург располагался слева от пациента, первыйассистент - справа, второй ассистент - между ног пациента. Срединная лапаротомиявыполнялась с обходом пупка по левой полуокружности и продлевалась краниально практически до мечевидного отростка грудины, а каудально до верхнего краялобкового симфиза. Во время ревизии органов брюшной полости, в первую очередьоценивалось состояние обеих долей печени, с целью исключения наличия необнаруженного на этапе обследования метастатического поражения. Далее последовательно оценивалось состояние и консистенция содержимого желчного пузыря, состояние стенок и брыжейки желудка, двенадцатиперстной кишки, петель тощей иподвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса, и оставшихся отделов ободочнойкишки.59А.
Выполнена разметка дистальной линии (границы) резекции.Б. Установлена радиальная ретракторная система Lone Star.В. Выполняется разметка дистальнойлинии (границы) резекции.Рисунок 3.1. Промежностный этап выполнения ИСФР.60Особое внимание уделялось поиску возможного наличия диссеминации ЗО повисцеральной и париетальной брюшине брюшной полости и малого таза, производился поиск подозрительных на поражение ЗО лимфатических узлов в парааортальной области, по ходу ствола и ветвей НБА, в области подвздошных артерий.
Впоследнюю очередь оценивалась локализация ЗО относительно поверхности тазовой брюшины, подвижность образования и возможное наличие фиксации к другиморганам малого таза. При отсутствии спаечного процесса в брюшной полости, устанавливалась система ранорасширителей “Sattler” Königsee (Medizintechnik SattlerGmbH, Кёнигзее, Германия) для улучшения визуализации и выведения за пределыоперационного поля петель тонкой кишки и проксимальных отделов толстойкишки.
После определения предполагаемого объема операции и будущих границрезекции, непосредственного контакта с ЗО по возможности избегали: операцияпроводилась в соответствии с принципами «No-Touch», что в первую очередьвключало в себя пересечение путей лимфооттока, затем кровоснабжения.После краниального смещения петель тонкой и ободочной кишки, смещенныепетли укрывались операционным бельем и фиксировались в верхних отделахбрюшной полости крючками системы ранорасширителя так, чтобы для дальнейших манипуляций в операционном поле оставалась доступна лишь дистальнаятреть сигмовидной кишки а также задняя поверхность брюшной полости до нижнего края поджелудочной железы (нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки). После отведения сигмовидной кишки с брыжейкой медиально и несколько краниально, в левом боковом канале производилось рассечение брюшиныпо линии Тольдта, до левой подвздошной артерии каудально и селезеночного изгиба ободочной кишки краниально.
Диссекция в дальнейшем, до момента визуализации левого поясничного внутренностного нерва, проводилась в аваскулярном эмбриональном слое между собственной фасцией брыжейки сигмовидной кишки ифасцией Герота (левые гонадные сосуды и левый мочеточник остаются при этомпод фасцией Герота). Следующим этапом выполнялась непосредственно парааортальная лимфодиссекция, которая начиналась с рассечения париетальной брюшины по ходу аортокавального промежутка от места несколько выше бифуркации61аорты, и до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Парааортальная лимфодиссекция во всех случаях выполнялась в пределах 4-х структур, определяющих ее границы.
Боковыми границами являлись волокна пучков правого илевого поясничных внутренностных нервов, причем особое внимание уделялосьтому факту, что ствол НБА фиксирован к левому поясничному внутренностномунерву и требует аккуратного отделения от его волокон. Верхней границей лимфодиссекции являлась нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, подостижении которой рассечение брюшины в аортокавальном промежутке прекращалось и разрез продлялся латерально влево, параллельно стенке двенадцатиперстной кишки, до места проекции ствола НБВ.
Нижней границей лимфодиссекции являлась область несколько выше бифуркации брюшной аорты, в которой разрез ваортокавальном промежутке соединялся с разрезом, проведенным по ходу левойбоковой поверхности аорты. После рассечения брюшины, покрывающей поверхность аорты, выполнялось отсечение преаортальной жировой клетчатки с лимфоузлами от преаортальной фасции и смещение клетчатки по направлению к стволуНБА. Крайне важно во время проведения лимфодиссекции идентифицировать место отхождения НБА от аорты, скелетизировать её на протяжении, а также идентифицировать нервные пучки, формирующие правый и левый поясничные внутренностные нервы, проходящие по боковым поверхностям брюшной аорты.
Данныенервные волокна должны быть деликатно отделены от тканей, подлежащих удалению и оставлены на поверхности аорты. Скелетизация ствола НБА выполнялась отповерхности аорты и до места разделения на ЛОА и нисходящую ветвь, из которойформировались сигмовидные артерии и ВПА. Примерно на этом же уровне производилась скелетизация ствола НБВ, после чего сосуды пересекались – сначала артерия, затем вена. В абсолютном большинстве случаев пересечение указанных сосудов производилось с использованием аппарата LigaSure (Valleylabs, Division ofTyco Healthcare Group LP, Боулдер, Колорадо, США) без предварительного клипирования, либо с использованием аппарата HarmonicAce (Ethicon Endo-Surgery, Inc.Нью-Брансуик, Нью-Джерси, США) также без предварительного клипирования.62Большое внимание, перед пересечением НБА, уделялось точному определению варианта сосудистой анатомии для исключения возможного попадания между браншами инструмента первой сигмовидной артерии, которая может отходить какнепосредственно от места бифуркации НБА, формирую т.н.
«гусиную лапку», таки от ствола ЛОА. При правильном выполнении параортальной лимфодиссекции,хирург соединял парааортальный и мезоколический слои диссекции (ориентир –салфетка), после чего, параллельно стенке сигмовидной кишки, по ходу стволаНБВ, выполнялось пересечение брыжейки сигмовидной кишки с пересечениемвсех встречавшихся сигмовидных артерий. Данный маневр проводился с цельюудаления жировой клетчатки с лимфатическими коллекторами, локализованнымипо ходу ствола ВПА. После пересечения последней сигмовидной артерии, направление рассечения брыжейки сигмовидной кишки изменялось с параллельного наперпендикулярный по отношению к оси кишки. Стенка кишки очищалась от брыжейки, жировых подвесков, пересекался краевой сосуд, что и определяло местопроксимальной границы резекции, причем она должна была располагаться не менее чем в 10 см от проксимального пальпируемого края ЗО. Перед пересечениемкраевого сосуда, в нашей практике, обязательным являлось предварительное определение достаточности длины фрагмента кишки, подготовленного для низведенияв просвет анального канала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
