Диссертация (1140098), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Далее под визуальным контролем устанавливаются остальные порты: в правой подвздошной области 12-мм порт хирурга, в правой мезогастральной области 5-мм порт хирурга, в левой мезогастральной области5-мм порт ассистента (симметрично порту хирурга), в надлобковой области, в 2-3см выше симфиза, 5-мм порт ассистента.
Все порты, за исключением надлобкового,устанавливаются по ходу воображаемого полукруга, проведенного через пупок, основанием которого является линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, причем 12-мм порт хирурга расположен в 2-3 см от гребня подвздошной кости, а 5-мм порт хирурга расположен в 8-9 см от пупка.
При лапароскопической ревизии органов брюшной полости отсутствует возможность тактильно оценить состояние органов, брыжейки, консистенцию увеличенных лимфоузлов, что является непреодолимым техническим недостатком методики. Однакостоит отметить, что визуального осмотра как правило является достаточно, чтобыисключить наличие диссеминации ЗО по висцеральной и париетальной брюшинебрюшной полости и малого таза, а также прорастание ЗО поверхности брюшины идругих органов. При использовании лапароскопического доступа, ревизия производилась в том же порядке что и при открытом доступе.69После подтверждения операбельности ЗО и определения будущих границ резекции, первым этапом производилось разобщение путей лимфооттока и кровоснабжения.
Для этого, в отличие от открытого доступа, сначала выполнялась парааортальная лимфодиссекция, после чего выполнялась мобилизация сигмовиднойкишки в направлении от аорты, (при открытой методике - со стороны левого бокового канала). Сигмовидная кишка, в левой подвздошной области, часто оказывается фиксирована сращениями к передней брюшной стенке и боковым отделамбрюшной стенки. Большой накопленный опыт выполнения лапароскопических резекционных вмешательств при ЗО прямой кишки, в нашей клинике, свидетельствует об отсутствии необходимости первоочередного их рассечения. Данное обстоятельство продиктовано направлением мобилизации кишки от аорты, а естественная фиксация кишки в указанном месте как правило освобождает один из инструментов ассистента, который используется не для отведения кишки, а для тракции парааортальной клетчатки, что облегчает проведение парааортальной лимфодиссекции.После краниального смещения петель тонкой и ободочной кишки, с использованием гравитационных сил возникающих при использовании положения Тренделенбурга, а также перемещения их зажимами, ассистент оттягивал среднюю третьсигмовидной кишки по направлению к Дугласову карману, освобождая тем самымобласть бифуркации брюшной аорты.Парааортальная лимфодиссекция начиналась с рассечения париетальной брюшины по ходу аортокавального промежутка от места несколько выше бифуркацииаорты, и до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Боковымиграницами лимфодиссекции являлись те же структуры, что и при открытой методике.После рассечения брюшины, покрывающей поверхность аорты, выполнялосьотсечение преаортальной жировой клетчатки с лимфоузлами от преаортальнойфасции и смещение клетчатки по направлению к стволу НБА. Скелетизация стволаНБА выполнялась от поверхности аорты и до места разделения на ЛОА и нисходящую ветвь (ВПА), с тщательным определением варианта сосудистой анатомии для70исключения непреднамеренного пересечения первой сигмовидной артерии, которая может отходить как непосредственно от места бифуркации НБА, с формированием развилки по типу «гусиной лапки», так и от ствола ЛОА (рисунок 3.4.А). Натом же уровне производилась скелетизация ствола НБВ, после чего сосуды пересекались – сначала артерия, затем вена, с удалением находящейся между ними жировой клетчатки (рисунок 3.3.Б.).
Так же как и при открытой методике, во всех случаях пересечение указанных сосудов производилось с использованием аппаратаLigaSure, либо Harmonic Ace без предварительного клипирования, что во время лапароскопической операции значительно упрощало и облегчало обработку сосудистой ножки.По завершении парааортальной лимфодиссекции, выполнялся поиск надлежащего межфасциального аваскулярного слоя между мезоколической фацией и фасцией Герота.
Определению данного слоя помогает оттягивание по направлению кпередней брюшной стенке мобилизованной сосудистой ножки с одновременнымнадавливанием зажимом на заднюю поверхность брюшной стенки несколько левеебрюшной аорты. При аккуратном выполнении данного приема происходит разделение собственной мезоколической фасции и преренальной фасции Герота с появлением растягивающихся между фасциями тонких белесых соединительнотканныхволокон, похожих на паутину. Данный анатомический слой не содержит кровеносных сосудов и, при правильно выбранном слое диссекции, постепенно расправляется газом, инсуффлируемым в брюшную полость. Диссекция в данном слою, походу мезоколической фасции (минуя находящиеся под фасцией Герота гонадныесосуды и левый мочеточник), продолжалась до линии Тольдта, с оттягиваниемстенки кишки по направлению к передней брюшной стенке. Приближение к линииТольдта определялось по истончению параколической клетчатки, покрытой собственной фасцией.
При этом верхней границей для мобилизации мезоколон являлся нижний левый край поджелудочной железы, нижней границей являлась левая боковая стенка левой общей подвздошной артерии.71А. Пересечение верхней прямокишечной артерии.Б. Пересечены верхняя прямокишечная и сигмовидная артерии, леваяободочная артерия сохранена.Рисунок 3.4. Пересечение питающих сосудов во время выполнениялапароскопической ИСФР (эндоскопические фотографии).72Далее, параллельно стенке сигмовидной кишки, по ходу ствола НБВ, выполнялось пересечение брыжейки сигмовидной кишки с пересечением всех встречавшихся сигмовидных артерий до места проекции на брыжейку стенки правой общейподвздошной артерии, после чего направление рассечения брыжейки сигмовиднойкишки изменялось с параллельного на перпендикулярный по отношению к осикишки. После рассечения соединительнотканных сращений сигмовидной кишки влевой подвздошной области, выполнялось определение места проксимальной границы резекции, с предварительной оценкой достаточности длины низводимого сегмента по следующей методике: стенка кишки в 10 см (у мужчин в 15 см) проксимальнее предполагаемой линии резекции подтягивалась к самой глубокой точкеДугласова кармана, причем длина сегмента кишки признавалась достаточной придостижении данной точки без натяжения.
При использовании лапароскопическихинструментов данная методика является простой и легко воспроизводимой, в случае слаженных действий участников операции. Мобилизация сигмовидной кишкивыполнялась далее в краниальном направлении и, благодаря предварительно выполненной диссекции между мезоколической фасцией и фасцией Герота, заключалась преимущественно в рассечении брюшины по линии Тольдта до уровня нижнего края поджелудочной железы.
В соответствии с принципами «No-Touch», хирургом и одним из ассистентов далее выполнялась промежностная часть операциине отличавшаяся от описанной выше, в случае использования открытого абдоминального доступа. Следует отметить, что на время ее проведения, газ из брюшнойполости выпускался, а нагнетался снова лишь при завершении ТМЭ со стороныбрюшной полости. При выполнения абдоминальной части ТМЭ, важными ориентирами являлись верхнее гипогастральное сплетение и отходящие от него правыйи левый гипогастральные нервы.
Для определения надлежащего слоя диссекциимежду мезоколической фасцией, переходящей в малом тазу в собственную фасциюпрямой кишки (мезоректальную фасцию) и прегипогастральную фасцию, использовался прием аналогичный использованному ранее при мобилизации мезоколон.Стенка кишки отводилась ассистентом по направлению к лобку, между мезорек-73тальной фасцией и прегипогастральной фасцией появлялись растягивающиеся соединительнотканные волокна в виде тонких белесоватых нитей. Диссекция в ретроректальном пространстве выполнялась до приближения к трансанальному слоювыделения, после чего приступали к выделению препарата по боковым поверхностям (сначала справа, затем слева), так же как и при открытом абдоминальном доступе.
После приближения к трансанальному слою диссекции, производилось выделение препарата по передней поверхности с обязательным удалением брюшиныДугласова кармана. Перед соединением абдоминального и трансанального слоевдиссекции, просвет анального канала герметизировался стерильной перчаткой,набитой марлей, для предупреждения стравливания карбоксиперитонеума во времясоединения слоев диссекции. После завершения мобилизации препарата, хирургприступал к завершающему промежностному этапу, выполнял трансанальную экстракцию препарата с пересечением стенки кишки и формированием анастомоза поописанной методике. По завершении основных этапов операции, через один из 5мм троакаров в полость малого таза устанавливался силиконовый дренаж, формировалась превентивная петлевая кишечная стома. Проверка герметичности колоанального анастомоза не проводилась.На этапе освоения методики, в 3 случаях было выполнено формирование двухлепестковой гладкомышечной манжетки, в соответствии с патентом № 2312612,опубликованным 20.12.2007 в бюллетене «Изобретения.
Полезные модели» поднаименованием «Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки». В тех же 3 случаяхбыло выполнено формирование колопластического резервуара по общепринятойметодике, не защищенной патентом.Из дистального края подготовленной к низведению в малый таз кишки, послеочищения от брыжейки и жировых подвесков, с использованием скальпеля выкраивался серозно-мышечный цилиндр протяженностью до 4 см. Выделенный серозно-мышечный цилиндр рассекался по оси кишки по противобрыжеечному краю74на всю длину, после чего в брыжейке низводимой кишки, несколько выше выкроенных лоскутов, формировалось отверстие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
