Диссертация (1140098), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В контрольной группе все опухоли былипредставлены аденокарциномами, причем частота выявления уАДК соответствовала показателям основной группы – 51,6%, однако было выявлено большее числонАДК – 12,9% (р=0,109), и меньшее число вАДК – 35,5% (р=0,28). Частота слизеобразования в ЗО в двух группах не различалась в абсолютных числах (13), однакосоставила 41,9% в контрольной группе, против 32,5% в основной (р=0,28). Распространение ЗО по периневральным и периваскулярным лимфатическим сосудамбыло зафиксировано у 8 пациентов основной группы (20%), и у 11 пациентов(35,5%) контрольной группы (р=0,117).Таблица 5.1.
Гистологические характеристики препаратовРПК в сравниваемых группах.ПараметрОсновная группа(ИСФР) N=40Абс.(%)Контрольная группа(эБПЭ) N=31Абс.Р(%)Аденокарцинома G1 (вАДК)18 (45)11 (35,5)0,28Аденокарцинома G2 (уАДК)20 (50)16 (51,6)0,54Аденокарцинома G3 (нАДК)1 (2,5)4 (12,9)0,109Недифференцированный рак1 (2,5)0 (0)0,56Слизеобразование13 (32,5)13 (41,9)0,28Периваскулярная,периневральная инвазия8 (20)11 (35,5)0,11789В обеих группах была выявлено одинаковое число ЗО со степенью инвазиирТ3 (р=0,197) – 18 случаев (45% в основной и 58% в контрольной группе) при этомв контрольной группе отсутствовали пациенты с рТ1 (р= 0,56), тогда как в основнойгруппе их число составило 1 (2,5%) (таблица 5.2.).
В то же время в контрольнойгруппе имелось 3 пациента (9,6%) со степенью инвазии ЗО Т4 против 1 (2,5%) восновной группе (р=0,217). Среди пациентов со степенью инвазии рТ2 наблюдалась существенная разница – 16 наблюдений (40%) в основной и 5 (16%) в контрольной группе (р=0,025). Частота инвазии ЗО мышечного слоя стенки прямойкишки и ВАС была идентичной в основной и контрольной группах и составила 55%и 54,8% соответственно.Частота лечебного патоморфоза IV ст. в обеих группах была примерно одинакова(р=0,62) и составила 3 в основной (7,5%) и 2 в контрольной (6,5%).
Наиболее часто вобеих группах был зафиксирован лечебный патоморфоз I ст. (р=0,074): 4 в основной(10%) и 8 в контрольной (25,8%). Лечебный патоморфоз II-III ст. не встречался в контрольной группе, тогда как в основной группе он составил 10% (4 наблюдения). Таким образом лечебный патоморфоз ЗО различной степени был зафиксирован у всехпациентов, которые проходили неоадьювантное лечение, а имеющаяся в основнойгруппе разница между общей частотой зафиксированного лечебного патоморфоза27,5% (11) и частотой проведения неоадьювантного лечения 25% (10) объясняетсятем что не всем пациентам проводилась ХЛТ; в ряде случаев была проведена либоХТ, либо ЛТ.Среднее число обнаруженных при патоморфологическом исследовании лимфоузлов в обеих группах достоверно не отличалось (р=0,393), и в основной группе составило 21,67 (±13,78), в контрольной - 20,74 (±11,72).
Среднее число пораженныхлимфоузлов при этом было выше (р=0,203) в контрольной группе и составило 2,29(±5,2); в основной группе это число составило 1,57 (±3,24). Большинство пораженныхлимфоузлов в обеих группах было выявлено в мезоректальной клетчатке (ЛУ 1-гопорядка), индекс метастазирования для лимфоузлов данной локализации составил7,2% в основной группе и 11% в контрольной.
Небольшое число пораженных лимфоузлов было выявлено по ходу питающих орган сосудов (ЛУ 2-го порядка), при этом в90контрольной группе поражение лимфоузлов данной локализации встречалось в 2 разачаще, чем в основной группе (р=0,152); индекс метастазирования составил 2,4% и 5%соответственно. Частота поражения апикального лимфоузла (ЛУ 3-го порядка) вобеих группах достоверно не отличалась (р=0,059), индекс метастазирования составил 2,1% в основной группе и 1,7% в контрольной.Таким образом, между пациентами обеих групп не было достоверных различийпо частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0), а также лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхней прямокишечнойартерии (p=1,0).Индекс метастазирования для лимфоузлов в запирательных пространствах малого таза указан в таблице 5.3.; при этом следует отметить что лимфодиссекция вданной зоне выполнялась исключительно по показаниям (признаки поражениялимфоузлов по данным МРТ-исследования), и в основной группе частота выполнения лимфодиссекции в запирательных пространствах составила: 3 – билатеральная лимфодиссекция; 1 – унилатеральная лимфодиссекция слева; 1 – унилатеральная лимфодиссекция справа.
В контрольной группе частота выполнения лимфодиссекции в запирательных пространствах составила: 6 – билатеральная лимфодиссекция; 1 – унилатеральная лимфодиссекция слева; 1 – унилатеральная лимфодиссекция справа.Таблица 5.2. Клиническая и патоморфологическая характеристикаРПК (до операции и после патоморфологического исследования).Клиническая стадия(до операции)ИСФР(Основнаягруппа; N=40)Патоморфологическая стадиясT01 (2,5%)→pT04 (10%)сT12 (5%)→pT11 (2,5%)сT210 (25%)→pT216 (40%)сT322 (55%)→pT318 (45%)сT45 (12,5%)→pT41 (2,5%)сN019 (47,5%)→pN026 (65%)91сN1a0 (-)→pN1a4 (10%)сN1b10 (25%)→pN1b2 (5%)сN2a2 (5%)→pN2a6 (15%)сN2b9 (22,5%)→pN2b2 (5%)сT00 (-)→pT05 (16%)сT10 (-)→pT10 (-)сT24 (12,9%)→pT25 (16%)сT317 (54,8%)→pT318 (58%)эБПЭсT410 (32,3%)→pT43 (9,6%)(КонтрольнаясN010 (32,3%)→pN020 (64,5%)группа; N=31)сN1a15 (48,4%)→pN1a2 (6,4%)сN1b6 (19,4%)→pN1b2 (6,4%)сN1с0 (-)→pN1с1 (3,2%)сN2a0 (-)→pN2a4 (13%)сN2b0 (-)→pN2b2 (6,4%)Таблица 5.3.
Патоморфологическая характеристикаисследованных препаратов.ПараметрОсновнаягруппа (ИСР)N=40Абс.(%)Контрольнаягруппа(ЭБПЭ) N=31Абс.Р(%)Лечебный патоморфоз I ст.4 (10) *8 (25,8) **Лечебный патоморфоз II ст.1 (2,5) *0 (-) **Лечебный патоморфоз III ст.3 (7,5) *0 (-) **Лечебный патоморфоз IV ст.3 (7,5) *2 (6,5) **0,62Опухолевые депозиты5 (12,5)7 (22,6)0,21Общее число обнаруженныхЛУ ±σ (мин. - макс.)Общее число пораженных21,67 ± 13,78(от 2 до 55)1,57 ± 3,240,07420,74 ± 11,7260,393(от 6 до 45)2,29 ± 5,20,20392ЛУ ±σ (мин.
- макс.)(от 0 до 17)(от 0 до 26)ЛУ 1-го порядка обнаружено±σ (мин. - макс.)8,48 ± 6,2(от 1 до 29)8,03 ± 4,6(от 1 до 21)0,59ЛУ 1-го порядка поражено±σ (мин. - макс.)1,25 ± 2,57(от 0 до 13)1,58 ± 3,97(от 0 до 20)0,357Индекс метастазированияв ЛУ 1-го порядка7,2%11%ЛУ 2-го порядка обнаружено±σ (мин. - макс.)11,35 ± 7,8(от 1 до 31)8,97 ± 5,86(от 2 до 28)0,136ЛУ 2-го порядка поражено±σ (мин. - макс.)0,27 ± 0,84(от 0 до 4)0,45 ± 1,3(от 0 до 6)0,152Индекс метастазированияв ЛУ 2-го порядка2,4%5%ЛУ 3-го порядка обнаружено±σ (мин.
- макс.)4,65 ± 4,67(от 1 до 20)1,77 ± 2,0(от 1 до 11)0,001ЛУ 3-го порядка поражено±σ (мин. - макс.)0,10 ± 0,3(от 0 до 1)0,03 ± 0,18(от 0 до 1)0,059Индекс метастазированияв ЛУ 3-го порядка2,1%1,7%ЛУ запирательного пространствасправа обнаружено ±σ (мин. - макс.)5,33 ± 7,5(от 1 до 14)4,0 ± 2,27(от 1 до 7)ЛУ запирательного пространствасправа поражено ±σ (мин.
- макс.)0 (-)0,5 ± 0,92(от 0 до 2)Индекс метастазированияв ЛУ запирательногопространства справа0%12,5%ЛУ запирательного пространстваслева обнаружено ±σ (мин. - макс.)2,5 ± 2,38(от 1 до 6)3,85 ± 4,14(от 1 до 13)0,585ЛУ запирательного пространстваслева поражено ±σ (мин. - макс.)0,5 ± 0,57(от 0 до 1)0,14 ± 0,38(от 0 до 1)0,0980,005Индекс метастазированияв ЛУ запирательного20%3,6%пространства слева*Неоадьювантное лечение в основной группе проводилась в 11 случаях.**Неоадьювантное лечение в контрольной группе проводилась в 10 случаях.93Прямое сравнение клиренса от дистального края РПК до ДГР между двумягруппами представляется некорректным, поскольку в контрольной группе этот параметр характеризовал исключительно расстояние от дистального края ЗО до анокожной линии.
Средний клиренс от дистального края РПК, до ДГР в основной группесоставил 1,17±0,78 см; было выявлено 2 случая положительной ДГР. Развитие местного рецидива РПК, во время послеоперационного наблюдения, было зафиксировано только у одного из этих пациентов. В 3 наблюдениях (7,5%) в основной группебыл зафиксирован рост ЗО в подслизистом слое стенки кишки, распространяющийся дистальнее её макроскопической границы. Однако, у этих пациентов ДГР темне менее была отрицательной и в отдаленном послеоперационном периоде развитиеместного рецидива РПК зафиксировано не было.
В контрольной группе среднийклиренс от дистального края опухоли до анокожной линии составил 2,35 см (у 1 пациента дистальный край опухоли – на анокожной линии). В контрольной группе небыло зарегистрировано ни одного случая роста РПК дистальнее его макроскопической границы.Таблица 5.4. Границы резекции и локализация дистального края РПК.Основная группа(ИСФР) N=40ПараметрКонтрольнаягруппа(эБПЭ) N=31Р0,5Клиренс от края ануса см ±σ 3,8 ± 0,82,8 ± 1,2Клиренс от зубчатойлинии см ±σ0,47 ± 0,56 ↓0,0470,89 см ± 0,7 ↑(от 0,00 до 2,5 см)менее0,00012,35 см ± 0,97Клиренс до ДГР см ±σ (мин. 1,35 см ± 1,21- макс.) **(от 0,00 до 7,0 см*) (от 0,00 до 4,0 см)0,9820,9 ± 0,67 ↑Клиренс до ЦГР см ±σ (мин. 0,53 см ± 0,33 ↓- макс.) **(от 0,10 до 2,0 см)Имеется рост ЗО дистальнее3 (7,5%)её макрограницы абс.
(%)0 (-)R-0 резекция37 (92,5%)27 (87,1%)0,357R-1 резекция3 (7,5%)2 (6,45%)0,62R-2 резекция02 (6,45%)0,18794* У пациента с клиренсом до ДГР 7,0 см, по результатам патоморфологическогоисследования, зарегистрирован химиолучевой патоморфоз ЗО IV ст (полная регрессия – pT0). Перед операцией, дистальный край ЗО (рубец) определялся на 1 смот зубчатой линии и в 3,5 см от края ануса. Объем неоадьювантной терапии:Цисплатин+5-ФУ, ДЛТ с СОД 47 Гр.** В 3 случаях, у пациентов после ИСФР и в 2 случаях после эБПЭ, был зафиксирован химиолучевой патоморфоз ЗО IV ст.
В этих случаях измерение хирургического клиренса было произведено врачом-патоморфологом от границы рубцовосклеротических изменений в стенке кишки.Учитывая выполнение в контрольной группе резекций мышц-леваторов, покрывающих собой нижнеампулярный отдел прямой кишки, можно объяснить статистически значимую (р менее 0,0001) двухкратную разницу (таблица 5.4.) в клиренсе между краем ЗО и ЦГР в основной (0,53см±0,33) и контрольной группах(0,89см±0,7). В основной группе частота выявления условно положительной ЦГР(1 мм и менее) составила 7,5% (3), тогда как в контрольной группе частота условноположительной ЦГР составила 6,4% (2), а частота положительной ЦГР составилатакже 6,4% (2). В основной группе ни у одного пациента не было зафиксированоположительной ЦГР (таблица 5.4.).ГЛАВА 6.
Отдаленные результаты хирургического леченияв основной и контрольной группе6.1 Отдаленные онкологические результатыВсе пациенты после выписки из стационара находились под наблюдением ипроходили диагностические процедуры в соответствии с планом мониторинга, используемым в нашей клинике. Медиана прослеженности в основной группе составила 58 месяцев, в контрольной 30,5 месяцев (р=0,001); прослежены были все пациенты в основной и контрольной группах (таблица 6.1.).За указанный период наблюдения в основной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число (6) летальных исходов (15% в основной группе;19,3% в контрольной группе; р=0,75).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
