Диссертация (1140098), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Интраоперационная характеристика реконструктивновосстановительного этапа ИСФР в основной группе.ПараметрОсновная группа (ИСФР)N=40Абс. (%)Гладкомышечная манжетка2 (5)Колопластический резервуар2 (5)Трансанальная экстракция19 (47,5)Трансабдоминальная экстракция21 (52,5)Разрыв фасции при экстракции2 (5)Анастомоз конец-в-конец34 (85)Анастомоз бок-в-конец3 (7,5)Низведение с избытком (ручной)3 (7,5)Колоанальный ручной29 (72,5)Колоанальный аппаратный8 (20)Превентивная илеостома11 (27,5)Превентивная колостома28 (70)Без превентивной стомы1 (2,5)Хирургическое лечение в обеих группах в 100% наблюдений сопровождалосьТМЭ, причем в основной группе ТМЭ сопровождалась полным сохранением поясничных внутренностных нервов, гипогастральных и тазовых нервов с частотой80% (32 случая).
Резекция правого гипогастрального нерва в основной группе была81выполнена у 4 пациентов (10%), резекция левого гипогастрального нерва не выполнялась. Полностью нервосохраняющая операция в контрольной группе выполнялась реже чем в основной (р=0,04), и была выполнена у 18 пациентов (58,1%); резекция правого гипогастрального нерва в контрольной группе была выполнена у 5пациентов (16,1%), резекция левого гипогастрального нерва не выполнялась. В основной группе у 2 пациентов была произведена резекция левого тазового нервногосплетения (5%) и у 1 пациентов (2,5%) резекция правого тазового нервного сплетения.
Билатеральная резекция тазовых нервных сплетений в основной группе не выполнялась. В одном наблюдении в основной группе, при плоскостной резекции задних отделов предстательной железы, также была выполнена резекция нервов расположенных в области фасции Денонвилье (2,5%). В контрольной группе у 3 (9,7%)пациентов была произведена резекция правого тазового нервного сплетения (5%),резекция левого тазового нервного сплетения не выполнялась.
Билатеральная резекция тазовых нервных сплетений в контрольной группе была выполнена у 1 пациента (3,2%). Резекция нервов расположенных в области фасции Денонвилье, вконтрольной группе была выполнена у 4 пациентов (12,9%).Экстрафасциальные резекции чаще были использованы в контрольной группе(р=0,009): 54,8% (17), и в 35,5% (11) сопровождалась резекцией органов мужскоймочеполовой системы (таблица 4.3.). В 5 наблюдениях (16%) экстрафасциальнаярезекция в контрольной группе сопровождалась резекцией внутренних органовженской половой системы (таблица 4.3.).
Резекция копчика при выполненииэкстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки была выполнен у всех пациентов. В основной группе частота выполнения экстрафасциальных резекций составила 25% (10). У 1 пациента (2,5%) она сопровождалась плоскостной резекцией задних отделов предстательной железы, еще у 3 (7,5%) она сопровождалась резекцией внутренних органов женской половой системы (таблица4.3.).82Таблица 4.3. Интраоперационная характеристика экстрафасциальныхрезекций в сформированных группах.ПараметрОсновнаягруппа (ИСФР)N=40Абс.(%)Контрольнаягруппа (эБПЭ)N=31Абс.Р(%)Экстрафасциальная резекция10 (25) ↓17 (54,84) ↑0,009Нервосохраняющая операция32 (80) ↑18 (58,1) ↓0,04Резекция гипогастральногонерва справа4 (10)5 (16,1)0,34Резекция тазового сплетения справа1 (2,5)3 (9,7)0,217Резекция тазового сплетения слева2 (5)0 (-)Резекция тазового сплетенияс обеих сторон0 (-)1 (3,2)Резекция нервов в областифасции Денонвилье1 (2,5)4 (12,9)0,11Резекция семенных пузырькови плоскостная резекцияпредстательной железы1 (2,5)2 (6,45)0,404Плоскостная резекцияпредстательной железы0 (-) ↓6 (19,4) ↑Предстательная железаи простатическая часть уретры0 (-)1 (3,2)Предстательная железа, уретра,семенные пузырьки0 (-)1 (3,2)Предстательная железа исеменные пузырьки0 (-)1 (3,2)Резекция придатков матки1 (2,5)0 (-)Резекция задней стенки влагалища1 (2,5)4 (12,9)0,109Надвлагалищная ампутацияматки с придатками1 (2,5)1 (3,2)0,68Резекция копчика0 (-)31 (100)834.2 Особенности раннего послеоперационного периода.В рассматриваемых группах было зафиксировано 1 летальное (V степени тяжести) осложнение в раннем послеоперационном периоде (3,2%), представлявшеесобой генерализованный сепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенкии абсцесса околоушной слюнной железы.
Причиной данного осложнения послужила перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (была выполнена резекция желудка) с последующей серией лапаротомий, санаций брюшной полости, вскрытияи дренирования абсцесса околоушной слюнной железы. В основной группе былозарегистрировано идентичное число осложнений I, II, IIIA и IIIB степеней: 4 (10%)каждой степени (в соответствии с классификацией Clavien-Dindo). Осложнений IVи V степеней тяжести в основной группе зарегистрировано не было. В контрольнойгруппе число осложнений I степени составило 7 (22,6%), II степени – 6 (19,4%),IIIA степени – 3 (9,7%), IIIB степени – 1 (3,2%).
Осложнений IV степени тяжести вконтрольной группе зарегистрировано не было. При этом средний послеоперационный койко-день в основной группе составил на 7 суток меньше чем в контрольной (таблица 4.4.).Дисфункция мочевыводящей системы была зарегистрирована у 5 пациентов(12,5%) основной группы, причем 1 пациент (2,5%) был выписан на самокатетеризации (в 4 наблюдениях удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание).В контрольной группе после дисфункции мочеполовой системы у 9 пациентов(29%), самостоятельное мочеиспускание восстановилось только у 2, остальные 7пациентов (22,6%) были выписаны на самокатетеризации.Частота несостоятельности колоанального анастомоза после после выполненной ИСФР составила 17,5% (7 случаев; 5 – ручной, 2 - аппаратный), в 10% случаев(4) в послеоперационном периоде развилась стриктура колоанального анастомоза,потребовавшая выполнения бужирования.
Несостоятельностей I степени тяжести(не требующих активного терапевтического вмешательства) в основной группебыло зарегистрировано 4 (10%), II степени - 3 (7,5%) (диаграмма 4.4.).84После выполнения эБПЭ с резекцией копчика, расхождение краев раны промежности было зарегистрировано в 32,3% наблюдений (10), с последующим заживлением раны вторичным натяжением. Нагноение раны промежности сопровождалорасхождение её краев у 4 пациентов (12,9%).Таблица 4.4.
Характеристика течения раннего послеоперационногопериода в сравниваемых группах.ПараметрОсновнаягруппа(ИСФР) N=40Контрольнаягруппа(эБПЭ) N=31РАбс. (%)Абс. (%)Внутрибрюшное кровотечение3 (7,5)0 (-)0,17Перфорация язвы 12-п. кишки, сепсис,флегмона передней брюшной стенки, гнойный паротит0 (-)1 (3,2)0,43Интраабдоминальный абсцесс0 (-)1 (3,2)0,43Кишечная непроходимость1 (2,5)0 (-)0,56Дисфункция стомы2 (5)1 (3,2)0,59Лимфоррея3 (7,5)4 (12,9)0,35Дисфункция мочевыводящей системы5 (12,5)9 (29)0,07Пневмония0 (-)1 (3,2)0,43Выраженный болевой синдром2 (5)0 (-)0,31Нагноение раны передней брюшной стенки0 (-)1 (3,2)0,43Расхождение краев раны промежности-10 (32,3)Нагноение раны промежности-4 (12,9)Несостоятельность анастомоза7 (17,5)-Несостоятельность Grade I4 (10)-Несостоятельность Grade II3 (7,5)-Несостоятельность Grade III0 (-)-Стриктура анастомоза4 (10)-Осложнения I степени тяжести*4 (10)7 (22,58)0,13Осложнения II степени тяжести*4 (10)6 (19,35)0,2285Осложнения IIIA степени тяжести*4 (10)3 (9,7)0,64Осложнения IIIB степени тяжести*4 (10)1 (3,2)0,26Осложнения IVA степени тяжести*0 (-)0 (-)Осложнения IVB степени тяжести*0 (-)0 (-)Осложнения V степени тяжести*0 (-)1 (3,2)Послеоперационный койко-день±σ (мин.
- макс.)13,25 ± 6,2(4 – 29)20,65 ± 12(6 – 59)0,003*Осложнения в соответствии с классификацией Clavien-Dindo.Рисунок 4.2. (слева). Диаграмма распределения осложнений по классификацииClavien-Dindo в основной группе (N=40).Рисунок 4.3. (справа). Диаграмма распределения осложнений по классификацииClavien-Dindo в контрольной группе (N=31).ГЛАВА 5. Патоморфологическое исследование в основнойи контрольной группах.5.1.
Методика патоморфологического исследования удаленного препаратаПатоморфологическое исследование основной массы удаленных препаратовпроводилось в соответствии с рекомендациями Американского колледжа патологов [152], принимая во внимание рекомендации Королевского колледжа патологов86Великобритании [113]. Часть препаратов, полученная с 2006 по 2010 гг., подвергалась стандартному исследованию по традиционной методике, применявшейся ранее во всех медицинских учреждениях [8].После завершения оперативного вмешательства, полученный препарат визуально осматривался хирургом (рисунок 5.1.), и затем фиксировался от 24 до 72 часов в нейтральном забуференном 10% растворе формалина (4% раствор формальдегида в 0,1 М фосфатном буфере, имеющим нейтральную кислотность с рН 7,0 ±0,2). Исследование полученных таким образом материалов проводилось в условияхотделения патоморфологии РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отд.,к.м.н. Федоров Д.Н.).Рисунок 5.1. Препарат после выполнения ИСФР (Образец R-0 дистальногокрая резекции). По данным патоморфологического исследования, клиренс до ЦГРсоставил 5 мм, до ДГР 5 мм. Рост РПК дистальнее его макроскопической границыне выявлен.87Рисунок 5.2. Препарат после выполнения ИСФР.
Образец нарезки препарата поперечными срезами (перпендикулярно оси препарата) с толщиной срезов от 6 до 8мм. Минимальный клиренс до ЦГР, в данном случае, составил 5 мм.Рисунок 5.3. Препарат после выполнения ИСФР. Образец нарезки препарата поперечными срезами (перпендикулярно оси препарата) с толщиной срезов от 6 до 8мм. Минимальный клиренс до ЦГР, в данном случае, составил 1 мм.885.2 Сравнение результатов выполнения патоморфологическихисследований в основной и контрольной группе.Исследованы были препараты всех пациентов основной (ИСФР) и контрольной (эБПЭ) групп; в основной группе исследовано 40 препаратов, в контрольной31 препарат.
В основной группе у всех пациентов кроме одного, гистологическаяструктура опухоли была представлена аденокарциномами. У единственного пациента был обнаружен недифференцированный РПК (2,5%). Среди пациентов с аденокарциномами, у 50% были выявлены умереннодифференцированные аденокарциномы G2 (далее уАДК), еще у 45% выявлены высокодифференцированные аденокарциномы G1 (далее вАДК), в 1 случае (2,5%) была выявлена низкодифференцированная аденокарцинома G3 (нАДК).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
