Диссертация (1140098), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Подготовленные серозно-мышечныелоскуты растягивались в 2 раза по своей оси, затем оборачивались вокруг стенкикишки во встречном направлении. Возвращаясь на брыжеечную поверхностькишки, они проводились через сформированное отверстие в брыжейке, а затемсшивались между собой и со стенкой кишки на её брыжеечной поверхности. На 3см выше сформированной гладкомышечной манжетки, производилось рассечениестенки кишки по её противобрыжеечному краю в продольном направлении, на протяжении 6 см. Полученный разрез ушивался затем в поперечном направлениидвумя рядами швов, формируя таким образом толстокишечный резервуар. Толстокишечный резервуар с двухлепестковой гладкомышечной манжеткой, низводилсяв малый таз, после чего формировался ручной колоанальный анастомоз.
Избытокслизисто-подслизистого слоя кишки, полученный при формировании гладкомышечной манжетки, при этом иссекался.3.3 Техника выполнения открытой эБПЭ.Оперативное вмешательство, также как и в случае выполнения ИСФР, проводилось в соответствии с принципами «No-Touch»: сначала абдоминальная часть,во время которой выполнялись пересечение питающих прямую кишку сосудов,парааортальная лимфодиссекция и пересечение сигмовидной кишки, а затем производилась мобилизация прямой кишки с опухолью. Вторым этапом выполнялосьформирование концевой колостомы, после чего брюшная полость ушиваласьнаглухо, пациент переворачивался на живот.
Третьим этапом, со стороны промежности, производилось иссечение ануса, мышц запирательного аппарата и копчика,после чего препарат удалялся и промежность ушивалась наглухо.После выполнения стандартной лапаротомии и тщательной ревизии органовбрюшной полости, устанавливалась система ранорасширителей (“Sattler”). Все последующие этапы операции ЭБПЭ не отличались от описанных при операции ИСР,за исключением места пересечения нижней брыжеечной артерии. При выполнении75эБПЭ, во всех случаях была выполнена расширенная парааортальная лимфодиссекция по своему объему аналогичная операции ИСФР, с той лишь разницей, что приэБПЭ пересечение НБА производилось сразу после ее отхождения от аорты.Другим принципиальным отличием при выполнении операции эБПЭ, являлось отсутствие необходимости выполнять мобилизацию прямой кишки до уровня“тазового дна”.
При экстралеваторном типе БПЭ, выделение кишки с опухольюпрекращалось по достижении следующих ориентиров: по боковым полуокружностям – дистальный край (каудальный) тазовых нервных сплетений (ниже даннойобласти при продолжении диссекции визуализируется рыхлая жировая клетчаткаишиоректального пространства); по передней полуокружности – дистальная частьсеменных пузырьков или проксимальная часть предстательной железы (у женщин– средняя 1/3 задней стенки влагалища); по задней полуокружности – средняя 1/3внутренней поверхности крестца.По завершении первого этапа операции эБПЭ, выполнялось формированиеконцевой забрюшинной колостомы, дренирование малого таза.
Передняя брюшнаястенка послойно ушивалась, на операционные раны накладывались стерильные повязки, на колостому наклеивалась адгезивная пластина калоприемника, после чегопациента переворачивали на живот.Во время третьего этапа операции эБПЭ, после герметичного ушивания анусакисетным швом, двумя окаймляющими разрезами производилось иссечение перианальной кожи на участке: спереди – от места проекции промежностного тела,сзади – от уровня копчика. Для облегчения мобилизации препарата, сначала выполнялась резекция копчика: электрокоагуляцией пересекалась крестцово-копчиковая связка и крестцово-прямокишечная связка, после чего тракция препаратапроизводилась за мобилизованный копчик.Выделение препарата из ишиоректальной жировой клетчатки производилосьпо ходу поверхности наружного анального сфинктера (в особенности его подкожной и поверхностной порций).
Далее слой диссекции проводился вдоль дистальнойчасти мышц-леваторов с пересечением ветвей a. pudenda interna (нижних прямокишечных артерий) и следующих рядом нервов (n. pudendus). Мобилизация мышц-76леваторов проводилась до места их прикрепления к сухожильной дуге малого таза,где они последовательно пересекались.Для достижения адекватного визуального контроля над выделением препарата по передней полуокружности, мобилизованная часть препарата выводиласьчерез апертуру малого таза в промежностную рану (за пределы операционногополя). По передней полуокружности затем пересекали передние отделы пуборектальной мышцы, после чего препарат удалялся, а рана промежности послойно ушивалась.3.4 Особенности выполнения лапароскопической эБПЭ.При выполнении эБПЭ лапароскопическим доступом, операция также проводилась в три этапа.
Отличия лапароскопического доступа диктовали необходимость выполнять мобилизацию сигмовидной кишки в направлении от аорты, а несо стороны левого бокового канала, как при открытой методике. Позиционирование лапароскопических портов производилось по той же схеме, что и при лапароскопической ИСФР. Мобилизация кишки, при лапароскопической методике, производилась до ориентиров, описанных на примере открытой эБПЭ.ГЛАВА 4. Непосредственные результаты хирургического леченияв основной и контрольной группе.4.1 Интраоперационные характеристики методов хирургического лечения.Частота выполнения лапароскопических вмешательств в двух группах достоверно не отличалась (р=1,0) и составила 35% в основной и 35,5% в контрольнойгруппе (таблица 4.1.).
Частота конверсированных лапароскопических операций достоверно не отличалась (р=0,26), и в основной группе составила 10% (4), в контрольной - 3,2% (1).Средняя продолжительность операции в основной группе была меньше на 29минут (р=0,16), и составила 271 мин (± 89). Кровопотеря в основной группе также77была в среднем меньше на 47 мл (р=0,9) и составляла 303 мл (± 181). При выполнении как ИСФР, так и эБПЭ было зафиксировано по одному случаю массивнойкровопотери на этапе выполнения тазовой лимфодиссекции в результате кровотечения из правой подвздошной вены, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 2200 мл (в случае ИСФР) и 1600 мл (в случае эБПЭ).Частота парааортальной лимфодиссекции достоверно не отличалась в двухгруппах (р=0,56), однако в основной группе у 1 пациента она не была выполнена.Парааортальная лимфодиссекция в 80% в основной группе сопровождалась пересечением НБА после отхождения от нее ЛОА, в то время как в контрольной группев 90,3% НБА была пересечена сразу после отхождения от брюшного отдела аорты.Пересечение НБА сразу после отхождения от аорты было произведено у 7 пациентов в основной группе (17,5%); еще у 1 (2,5%) была пересечена только ВПА (передвхождением в мезоректальную клетчатку).Частота тазовой унилатеральной лимфодиссекции в абсолютных числах былаидентичной в двух группах (2), и составила 5% и 6,4% соответственно (таблица4.1.).
При этом частота выполнения билатеральной тазовой лимфодиссекции, в абсолютных числах, была в два раза больше в контрольной группе и составила 19,3%(6) против 7,5% (3) в основной группе.В контрольной группе у всех пациентов было выполнено удаление запирательного аппарата прямой кишки (ВАС и все порции НАС, а также мышцы-леваторы),в то время как в основной группе было выполнено несколько разновидностейсфинктеросохраняющей ИСФР (таблица 4.1.; диаграмма 4.1.) с преимущественнымудалением 2/3 ВАС – 57,5% (23). В большинстве наблюдений при этом, пересечение стенки кишки (и ВАС) производилось с использованием трансанального доступа – 72,5% (29).
В 27,5% (11) наблюдений пересечение стенки кишки было выполнено со стороны брюшной полости путем наложения сшивающе-режущего аппарата ниже дистального края опухоли. Пересечение стенки кишки со стороныбрюшной полости выполнялось исключительно на ранних этапах освоения методики ИСФР, и в настоящее время не используется в нашей клинике. При пересече-78нии стенки кишки трансанально, экстракция препарата также была выполнена через анальный канал, при этом лишь в 5% наблюдений (2) это приводило к надрывумезоректальной фасции препарата, что не скомпрометировало в дальнейшем выживаемость этих пациентов (за период наблюдения 57 и 41 месяц не получено признаков развития местного рецидива и появления отдаленных метастазов ЗО).Рисунок 4.1. Диаграмма распределения вариантов резекцииВАС в основной группе (N=40).В большинстве наблюдений (85%), после экстракции препарата, был сформирован колоанальный анастомоз по типу конец-в-конец, в 7,5% (3) был сформированколоанальный анастомоз по типу бок-в-конец еще в 7,5% (3) был использованприем низведения с избытком (из-за неудовлетворительной подготовки кишки), сфиксацией к анальному каналу отдельными узловыми швами.
В 20% (8) наблюдений, на ранних этапах освоения методики ИСФР, был сформирован аппаратный79колоанальный анастомоз (циркулярным сшивающе-режущим аппаратом). Формирование анастомоза в 70% сопровождалось формированием временной превентивной колостомы; в 27,5% наблюдений была сформирована превентивная илеостома,и у 1 пациента от формирования превентивной стомы было решено отказаться (низведение с избытком и фиксацией к анальному каналу отдельными узловымишвами).Таблица 4.1. Интраоперационная характеристика методов хирургическоголечения в сформированных группах.ПараметрОсновная группа(ИСФР) N=40Абс.(%)Контрольнаягруппа (эБПЭ)N=31Абс.Р(%)Лапароскопический доступ14 (35)11 (35,5)1,0Открытый доступ26 (65)20 (64,5)1,0Частота конверсий доступа4 (10)1 (3,2)0,26Длительность мин M±σ271 ± 89300 ± 700,16Кровопотеря мл M±m(мин.
- макс.)303 ± 181(47-2200)349,68 ± 190(100-1600)0,9Парааортальная лимфодиссекция39 (97,5)31 (100)0,56НБА пересечена сразу послеотхождения от аорты7 (17,5)28 (90,3)менее0,001НБА пересечена послеотхождения ЛОА32 (80)3 (9,7)менее0,001Пересечены конечные ветви НБА1 (2,5)0 (-)Тазовая билатеральнаялимфодиссекция3 (7,5)6 (19,3)Тазовая унилатеральнаялимфодиссекция2 (5)2 (6,4)Трансанальная мобилизация ВАС29 (72,5)0 (-)Трансабдоминальная мобилизацияВАС11 (27,5)0 (-)Трансанальное пересечение ДГР29 (72,5)0 (-)0,130,5980Трансабдоминальное пересечениеДГР11 (27,5)0 (-)Резекция 1/3 ВАС6 (15)0 (-)Резекция 2/3 ВАС23 (57,5)0 (-)Субтотальная резекция ВАС6 (15)0 (-)Тотальная резекция ВАС5 (12,5)0 (-)Расширенная резекция леваторов4 (10)0 (-)Таблица 4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
