Диссертация (1140098), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Кривые выживаемости однако демонстрируют явные различия которые могут оказатьсядостоверными при большем числе наблюдений. Учитывая, что выполнение R-1 резекции также является фактором риска неблагоприятного исхода, отсутствие достоверных различий в выживаемости между различными степенями “pT” свидетельствует в пользу того что выполнение R-0 резекции нивелирует негативное влияниестепени инвазии стенки кишки опухолью pT3-pT4.103При анализе влияния стадии заболевания на выживаемость пациентов (рисунок6.13.), не обнаружено достоверной разницы в выживаемости между стадиями II и III(р=0.34; тест Фишера), однако обнаружена достоверная разница между стадиями I иIII (р=0.04; тест Фишера). Кривые выживаемости демонстрируют явные различия ввыживаемости между стадиями заболевания.
Различия между стадиями II и III могутоказаться достоверными при большем числе наблюдений.А. Графический портрет частотыБ. Кривая выживаемости (регрессиялетального исхода в зависимости от Кокса) в зависимости от типатипа хирургического края резекции.хирургического края резекции.Рисунок 6.12. Влияние хирургического края резекции навыживаемость пациентов в основной группе.104А. Графический портрет частотылетального исхода в зависимостиот стадии РПК.Б. Кривая выживаемости (регрессияКокса) в зависимости от стадии РПК.Рисунок 6.13.
Влияние стадии РПК на выживаемость пациентов восновной группе.А. Графический портрет вероятностилетального исхода в зависимости отстепени инвазии РПК “pT”.Б. Кривая выживаемости (регрессияКокса) в зависимости от степениинвазии РПК “pT”.Рисунок 6.14. Влияние степени инвазии РПК “pT” навыживаемость пациентов в основной группе.105При анализе влияния наличия пораженных лимфатических узлов на выживаемость пациентов (рисунок 6.16.), обнаружена достоверная разница в выживаемостипациентов имеющих поражение Л/У и не имеющих (р=0.0013; тест Фишера). Разница в выживаемости пациентов, имеющих разный объем поражения лимфатических узлов, не является достоверной. Сравнение влияния наличия пораженных лимфоузлов на выживаемость и стадии заболевания на выживаемость, свидетельствуето лучшей выживаемости пациентов (Log Rank p=0,004) не имеющих поражениялимфоузлов, а также пациентов имеющих степень инвазии стенки кишки опухольюрТ1-рТ2.
Различия на графиках выживаемости (рисунок 6.15) достоверны междустадиями I-IIA (IIB N=1) и стадиями IIIA-IIIB (IIIC N=1).Рисунок 6.15. Кумулятивная общая 5-летняя выживаемостьпо Каплан-Майеру в основной группе (log-rank p=0,004)в зависимости от стадии заболевания.106При анализе влияния наличия экстрамуральной инвазии РПК на выживаемостьпациентов (рисунок 6.17.), обнаружена достоверная разница в выживаемости пациентов имевших экстрамуральную инвазию и не имевших (р=0.028; тест Фишера).Экстрамуральная инвазия была выявлена у 5 пациентов имевших поражение лимфатических узлов pN2 (рN2a – 4; pN2b – 1), у 1 пациента с поражением лимфатическихузлов pN1а, а также у 1 пациента не имевшего поражения лимфатических узлов(умереннодифференцированная аденокарцинома pT4; R-1 резекция).
Экстрамуральная инвазия, таким образом, не является независимым самостоятельным факторомриска, и ассоциирована с наличием пораженных лимфатических узлов (III стадии заболевания).А. Графический портрет вероятности Б. Кривая выживаемости (регрессиялетального исхода в зависимости от Кокса) в зависимости от объемаобъема поражения лимфоузлов “pN”.поражения лимфоузлов “pN”.Рисунок 6.16. Влияние объема поражения лимфоузлов “pN” навыживаемость пациентов в основной группе.107А.
Графический портрет частотыБ. Кривая выживаемости (регрессиялетального исхода в зависимости от Кокса) в зависимости от наличияэкстрамуральной инвазии.наличия экстрамуральной инвазии.Рисунок 6.17. Влияние наличия экстрамуральной инвазии навыживаемость пациентов в основной группе.Влияние клиренса до хирургических границ резекции хотя и не являлось фактором риска в основной группе пациентов, по данным литературы тем не менееявляется значимым фактором риска неблагоприятного исхода, в связи с чем отдельно была рассчитана общая 5-летняя выживаемость пациентов основнойгруппы по Каплан-Майеру.Если рассматривать влияние величины клиренса до ДГР, то статистически достоверных различий на графиках нет (рисунок 6.18.).
Данное обстоятельство объясняется небольшим числом пациентов, имеющих клиренс менее 1 мм (2), чтонесомненно подтверждает радикальные намерения при выполнении ИСФР во всехнаблюдениях.Клиренс до ЦГР менее 1 мм (рисунок 6.19.) имеет статистически значимуюсвязь с худшей выживаемостью пациентов (p < 0,0001), однако не является значимым фактором риска летального исхода в основной группе (ИСФР), что также объясняется небольшим числом пациентов, имевших клиренс менее 1 мм (1).108А. Графический портрет частотылетального исхода в зависимости отклиренса до ДГР.Б. Кумулятивная общая 5-летняявыживаемость по Каплан-Майеру восновной группе (log-rank р=0,127) взависимости от клиренса до ДГР.Рисунок 6.18. Общая выживаемость пациентов основной группы взависимости от клиренса до ДГР.А.
Графический портрет частотылетального исхода в зависимости отклиренса до ЦГР.Б. Кумулятивная общая 5-летняявыживаемость по Каплан-Майеру восновной группе (log-rank p < 0,0001) взависимости от клиренса до ЦГР.Рисунок 6.19. Общая выживаемость пациентов основной группыв зависимости от клиренса до ЦГР.109В качестве следующего этапа статистического анализа, была выполнена процедура логистической регрессии с использованием выявленных достоверных факторов риска летального исхода (таблица 6.4.).Поскольку факторы риска летального исхода, по результатам корреляционного анализа, в основной и контрольной группах оказались идентичными, процедура логистической регреcсии выполнялась на общей выборке (N=71).С использованием результатов логистической регрессии, выполнен анализ качества прогностической модели (ROC-анализ) с построением ROC-кривой и измерением площади под кривой (AUC), а также определением оптимального порогаотсечения (рисунок 6.20.).Рисунок 6.20.
Графическое изображение (ROC-кривая) внутреннегонесоответствия чувствительности и специфичностипрогностической модели (площадь под кривой=91%).110По данным проведенного ROC-анализа, достоверность прогностической модели, с учетом выявленных факторов риска летального исхода, находится в пределах 0,9 < 0,91 < 1,0 (площадь под кривой 91%), и предоставляет возможность выполнить прогнозирование рисков неблагоприятного исхода очень высокой точности. Оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value), по данным таблицычувствительности и специфичности, находится на уровне специфичности 75% ичувствительности 98,3%.Проведенный анализ факторов риска неблагоприятного исхода, хотя и не вовсех случаях продемонстрировал их достоверное влияние на выживаемость,позволил выделить ведущие факторы, способные оказать негативное влияние на выживаемость пациентов после выполнения ИСФР.Ведущими негативными факторами, определяющими прогноз выживаемостипациентов несомненно являются наличие пораженных лимфатических узлов (III стадии заболевания), а также выполнение R-1 резекции.
Использование дополнительных, зависимых факторов риска, полученных при проведении факторного анализа,позволяет выполнить прогнозирование рисков неблагоприятного исхода очень высокой точности (рисунок 6.20).6.3 Отдаленные функциональные результатыи показатели качества жизни.Закрытие превентивной кишечной стомы в основной группе было выполненоу 94,8% пациентов (37 пациентов); у 1 пациента превентивная кишечная стома неформировалась).
У 4 пациентов (10,2%) из-за несоответствия ожиданий и реального функционального результата потребовалась реверсия кишечной стомы (1 после несостоятельности швов анастомоза, 3 - без несостоятельности). Еще в 5% (2)закрытие кишечной стомы было признано нецелесообразным из-за отсутствия волевого сокращения мышц анального канала (в том числе 1 - после несостоятельности швов колоанального анастомоза).111Таким образом, по истечении 12 месяцев после хирургического лечения, в 85%случаев (34 из 40) была реализована цель сфинктеросохраняющего хирургическоголечения (рис.
6.21). Необходимо отметить, что даже в 12,8% наблюдений (5) послеперенесенной несостоятельности колоанального анастомоза нам удалось выполнить реконструктивно-восстановительный этап лечения и обеспечить пациентамприемлемый уровень анальной континенции.Через 12 месяцев после закрытия превентивной кишечной стомы (если закрытие кишечной стомы выполняли) пациенты основной и контрольной групп заполняли общий опросник качества жизни SF-36. Результаты сравнения, представленные в таблице 6.5., свидетельствуют о достоверной разнице в уровне качестважизни между основной и контрольной группами в шкалах «физическое функционирование» (ФФ; р=0,018) и «физический компонент здоровья» (ФКЗ; р=0,046),причем способность справляться с физическими нагрузками (шкала ФФ) в контрольной группе (ЭБПЭ) превосходит данный показатель в основной (ИСР) на 7,5баллов.
При этом общий физический компонент здоровья (ФКЗ) в основной группепревышает соответствующий показатель в контрольной на 1,3 балла (таблица 6.5.).Результаты оценки функции анальной континенции представлены в таблицах6.6. и 6.7., и свидетельствуют о выраженном снижении показателей анальной континенции после хирургического лечения в основной группе, что согласно результатам оценки по шкале FIQL не вызывает развитие депрессии и снижения самооценки (3,27), однако оказывает умеренно выраженное воздействие на образ жизнипациентов (2,58), изменяет поведение (2,4), а также незначительно способствуетповышению “стеснительности” (Н/С – 2,8).112Рисунок 6.21. Функциональные исходы выполнения ИСФР.Таблица 6.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
