Диссертация (1140098), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В данном исследовании мы предприняли попыткупродемонстрировать как преимущества, так и недостатки функциональных результатов ИСФР, а также сравнить качество жизни пациентов, перенесших подобное лечение и пациентов перенесших эБПЭ.Согласно критериям включения был отобран 71 пациент: в основнуюгруппу вошло 40, в контрольную 31. Статистически достоверных различиймежду группами по демографических характеристикам и стадиям заболеванияобнаружено не было. Частота выполнения лапароскопических вмешательств вдвух группах достоверно не отличалась и составила 35% в основной и 35,5% вконтрольной группе (р=1,0).
Средняя продолжительность операции в основнойгруппе была меньше, чем в контрольной (271±89 и 300±70 мин соответственно,р=0,16). Кровопотеря в основной группе также была в среднем меньше на 47 мл(р=0,9) и составляла 303 мл (± 181). Как при выполнении ИСФР, так и при выполнении эБПЭ было зафиксировано по одному случаю массивной кровопотери на этапе выполнения тазовой лимфодиссекции в результате кровотеченияиз правой подвздошной вены, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 2200 мл (ИСФР) и 1600 мл (эБПЭ).У пациентов контрольной группы в сравнении с основной группой чащеопределялись опухоли со степенью инвазии pT4 (10% против 2,5% соответственно, р=0,31), и реже выявлялись опухоли со степенью инвазии pT2 (16%против 40% соответственно, р=0,037).
В контрольной группе преобладалиуАДК (G2) (65,4%, р=0,3); в основной группе частота выявления уАДК (G2) составила 50% (р=0,2). Между пациентами обеих групп не было достоверных различий (р=1,0) по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов, атакже лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке и вдоль ствола верхнейпрямокишечной артерии.119У пациентов контрольной группы расстояние до ЦГР было достовернобольше, чем у пациентов основной группы (p<0,005), что объясняется наличиемна препарате дополнительного слоя мышц-леваторов между опухолью и краемрезекции.
В контрольной группе было зафиксировано 4 случая положительной(вовлеченной) ЦГР, в основной группе во всех случаях ЦГР была отрицательная.Прямое сравнение расстояния от края опухоли до ДГР между двумя группами некорректно, поскольку в контрольной группе этот параметр соответствовал расстоянию от дистального края РПК до анокожной линии. Среднее расстояние от края РПК до ДГР в основной группе составило 1,17±0,78 см; было выявлено 2 случая положительной ДГР. Развитие местного рецидива РПК при послеоперационном наблюдении было зафиксировано только у одного из этих пациентов. В 7,5% (3) в основной группе был зафиксирован рост ЗО в подслизистом слое стенки прямой кишки, распространяющийся дистальнее её макроскопической границы.
ДГР в данных наблюдениях, тем не менее была отрицательной; при наблюдении данных пациентов не было зарегистрировано ни развитияместного рецидива, ни появления метастазов.В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе было зафиксировано 1 летальное осложнение, представлявшее собой генерализованныйсепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенки и абсцесса околоушной слюнной железы. В основной группе летальных исходов не было зафиксировано, однако в 3 наблюдениях (7,5%) были выполнены повторные операции всвязи с внутрибрюшным кровотечением.
В группе ИСФР несостоятельностьколо-анального анастомоза была зафиксирована у 5 (17%) пациентов, однако нафоне предварительного формирования петлевой кишечной стомы, данноеосложнение не привело к серьезным последствиям. Проведение лечебных мероприятий позволило добиться заживления несостоятельности коло-анальногоанастомоза у 4 пациентов, что позволило выполнить у них реконструктивновосстановительную операцию по ликвидации кишечной стомы.Таким образом, общая частота восстановления непрерывности кишечникау пациентов после выполнения ИСФР составила 98%.120В отдаленном послеоперационном периоде были прослежены все пациенты, средний срок прослеженности в основной группе составил 57,9±27,6 месяцев, в контрольной 30,5±16 месяцев (р=0,001). За указанный период наблюдения в основной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число(6) летальных исходов (15% в основной группе; 19,3% в контрольной группе).В основной группе было зафиксировано 2 летальных исхода от сопутствующихзаболеваний (5%), в контрольной группе 3 (9,7%).
Среди других причин летальных исходов (рисунок 6.1.), в основной группе 5% (2) составила прогрессияРПК на фоне развития местного рецидива, и еще 5% (2) - прогрессия ЗО нафоне развития местного рецидива и появления метастазов (5%). В контрольнойгруппе причиной летальных исходов (рисунок 6.2.) послужила в 3,23% (1) прогрессия РПК на фоне развития местного рецидива, еще в 6,45% (2) - прогрессияна фоне появления метастазов.Функциональные результаты и показатели качества жизни оценивали в отдаленном послеоперационном периоде, и только после закрытия превентивнойкишечной стомы (если выполняли её закрытие). В абсолютном большинствеслучаев оценку параметров качества жизни и функциональных результатовпроизводили не ранее чем через 12 месяцев после закрытия превентивной петлевой кишечной стомы (при условии ее закрытия) с целью стандартизации получаемых данных. Закрытие превентивной кишечной стомы в основной группеосуществили у 37 пациентов (94,8%).
У 4 пациентов (10,2%), из-за несоответствия ожиданий и реального функционального результата потребовалась реверсия кишечной стомы (1 после несостоятельности швов анастомоза, 3 - без несостоятельности). В 2 наблюдениях (5%) закрытие стомы было признано нецелесообразным из-за отсутствия волевого сокращения мышц анального канала (втом числе - 1 после несостоятельности швов колоанального анастомоза).Таким образом, по истечении 12 месяцев после хирургического лечения, в84,6% случаев (N=33/39) был восстановлен естественный ход кишечника и реализована цель сфинктеросохраняющего хирургического лечения (рисунок1216.20.). Следует отметить, что даже в 12,8% наблюдений (N=5) после перенесенной несостоятельности колоанального анастомоза нам удалось выполнить реконструктивно-восстановительный этап лечения и обеспечить пациентам приемлемый уровень анальной континенции.С момента появления публикаций, описывающих СНПР, был представленряд гипотез, объясняющих причины возникающих функциональных нарушений, однако в настоящий момент можно лишь констатировать, что СНПР является следствием утраты уникальной по своей анатомии и физиологии прямойкишки.
Причинами же возникающих нарушений, являются как неспособностьнизводимых в малый таз вышележащих отделов толстой кишки в полной мерекомпенсировать утрату нормальной функции и физиологии (прямой кишки),так и непосредственно действия хирурга, вынужденного проводить резекциюпрямой кишки, разделение и пересечение тканей и органов. Выполнение этихдействий является необходимым при любом варианте сфинктеросохраняющейхирургии РПК, и естественно в полной мере проявляется после выполненияИСФР.
Никакие действия хирурга не в состоянии в настоящий момент избавитьпациента от комплекса функциональных нарушений, возникающих после подобного лечения, однако по нашим данным, в большинстве случаев (85%) пациенты оказываются удовлетворены качеством анальной континенции, могутадаптировать свои пищевые привычки и стиль жизни к изменившейся реальности. Показатели общего качества жизни и, в особенности психического (ИСФР43,2; эБПЭ-43,7; р=0,4) и физического компонентов здоровья (ИСФР-47,8;эБПЭ-46,5; р=0,046), значимо не отличаются между стомированными пациентами и пациентами перенесшими ИСФР. Зарубежные исследования демонстрируют схожие данные (Rullier, Bretagnol 2004): после выполнения ИСФР физический компонент здоровья составляет 47,3; психический компонент 40,4.
Аналогичные показатели приводятся по результатам использования опросника FIQL:ОЖ – 2,8 (2,58 по нашим данным); П/П – 2,4 (2,4); Д/С – 3,2 (3,27); Н/С – 2,3(2,8). Данные опубликованных систематизированных обзоров литературы, изучающих результаты выполнения ИСФР, позволяют использовать для сравнения122показателей анальной континенции лишь наиболее распространенный опросник Wexner, и свидетельствуют об уровне анальной континенции по шкале от2,8 до 12 (9 по нашим данным).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
