Диссертация (1140098), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Частота недержания газов составляет от 7,7 до32% (32,5% по нашим данным при частоте не менее 1 р/неделю); частота недержания стула составляет от 11 до 63% (недержание жидкого стула по нашимданным – 17,5% мин. 1 р/неделю; 57,5% реже 1 р/неделю).Частота удовлетворенности пациентов результатами лечения составляет 82%(по нашим данным 85%), а несоответствие ожиданий пациентов и реального функционального результата наблюдалось в 14-18% случаев (10,2% по нашим данным).Выполнение ИСФР при РПК, с дистальным краем расположенным в пределах 5 см от ануса, является онкологически радикальной и безопасной процедурой,которая однако требует детального предоперационного стадирования (с использованием современных методик инструментальной диагностики).
Наилучшие результаты методика ИСФР способна принести пациентам имеющим РПК I-II стадий. Выполнение ИСФР обеспечивает 3-х летнюю канцерспецифическую выживаемость 97%, 5-летнюю 93% (р=0,005); выполнение ИСФР при III стадии заболевания обеспечивает 5-летнюю канцерспецифическую выживаемость 71,4%(р=0,005). Формирование ручного колоанального анастомоза не влияет на выживаемость пациентов и в 94,8% (37/39) позволяет восстановить естественный ходкишечника (закрыть превентивную стому).
Частота несостоятельности анастомозасоставляет 17%, и в 80% случаев несостоятельностей, не является противопоказанием для восстановления в дальнейшем естественного хода кишечника.Сравнение полученных в исследовании данных с широко известными зарубежными работами, показало отсутствие значимой разницы в отношении качестважизни стомированных пациентов и пациентов перенесших ИСФР. Функциональный результаты ИСФР в 94% случаев характеризуется наличием СНПР различнойстепени выраженности.
В большинстве случаев (85%) пациенты, заинтересованные в сохранении естественного способа дефекации, оказываются удовлетвореныкачеством анальной континенции, могут адаптировать свои пищевые привычки и123стиль жизни ради сохранения естественного образа тела и привычного пути дефекации.ВЫВОДЫ1. В работе представлено детальное описание техники выполнения новой трехэтапной методики ИСФР, в соответствии с принципами «No-Touch».2.
Сравнительный анализ непосредственных результатов выполнения ИСФР иэБПЭ свидетельствует о безопасности и онкологической радикальности методики ИСФР. В раннем послеоперационном периоде, в контрольнойгруппе было зарегистрировано 1 летальное осложнение (в основной 0;р=0,43). В основной группе в 3 наблюдениях (7,5%) были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшным кровотечением (в контрольной группе 0; р=0,25).
Несостоятельность коло-анального анастомоза, в основной группе, была зафиксирована у 7 (17,5%) пациентов. ВыполнениеИСФР в 92,8% наблюдений позволяет добиться онкологически безопаснойЦГР, а в остальных 7,2% случаев позволяет выполнить R-1 резекцию вблизиопухоли. Онкологически безопасная ДГР может быть достигнута в 95% случаев, при трансанальном пересечении стенки кишки под контролем зрения.3.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, после выполнения ИСФР и эБПЭ, свидетельствует об отсутствии достоверных различий в безрецидивной (log-rankр=0,055) и канцерспецифическойвыживаемости (log-rank р=0,127). Присравнении общей 5-летней кумулятивной выживаемости пациентов в сравниваемых группах, имеющиеся статистически значимые различия (ИСФР –85%, эБПЭ – 70,1%; log-rank р=0,047) могут быть объяснены достовернобольшей частотой выполнения в контрольной группе экстрафасциальных резекций (р=0,009), что по результатам корреляционного анализа является одним из факторов риска неблагоприятного исхода (р=0,01).1244.
При изучении функциональных исходов в основной группе, установлено чтоИСФР в 94% наблюдений сопровождается развитием СНПР различной степени тяжести. В большинстве наблюдений (85%) пациенты удовлетвореныкачеством анальной континенции. Ради сохранения естественного образатела и привычного пути дефекации, пациенты готовы адаптировать свои пищевые привычки и стиль жизни к изменившейся реальности.5. При сравнении большинства показателей качества жизни стомированных пациентов и пациентов перенесших ИСФР, значимая разница отсутствует (р>0,05). Однако пациенты перенесшие эБПЭ характеризуются большей переносимостью физических нагрузок (р=0,018).6.
При проведении статистического анализа собранного материала, выявленыфакторы риска, достоверно влияющие на вероятность развития неблагоприятного исхода после выполнения ИСФР. Ведущими негативными факторами,определяющими прогноз выживаемости пациентов являются наличие пораженных лимфатических узлов (III стадия заболевания), а также выполнениеR-1 резекции. Использование дополнительных факторов риска, полученныхпри проведении факторного анализа, позволяет выполнить прогнозированиерисков неблагоприятного исхода очень высокой точности.7. На основании анализа собранного материала, определена группа больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, которым может быть предложено хирургическое лечение в объеме ИСФР, что отражено в практическихрекомендациях.Практические рекомендации1.
При локализации дистального края РПК в области зубчатой линии, ИСФРявляется онкологически безопасной альтернативой выполнению эБПЭ дляпациентов, заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации.1252. Выполнение ИСФР целесообразно проводить у заинтересованных в сохранении естественного способа дефекации пациентов, которым были предварительно разъяснены все возможные варианты хирургического лечения, их возможные последствия и осложнения.3. Клиренс между ДГР и макроскопически видимым краем РПК может составлять 1 см и менее, без существенного повышения частоты местного рецидивирования.4. Клиренс между потенциальной ЦГР и краем РПК, по данным предоперационного МРТ-исследования органов малого таза, должен составлять не менее5 мм, что во время операции позволит добиться онкологически безопасногохирургического клиренса до ЦГР (не менее 2 мм).5.
Полное удаление ВАС (тотальная ИСФР) приводит к развитию СНПР тяжелой степени тяжести и негативно сказывается на качестве жизни пациентов икачестве анальной континенции.6. Ожидаемое снижение качества жизни пациентов, и качество анальной континенции после выполнения ИСФР, в большинстве случаев (85%) может бытькомпенсировано диетотерапией до социально приемлемого уровня.126Список используемых сокращений.БПЭ - брюшнопромежностная экстирпация (прямой кишки)вАДК – высокодифференцированная аденокарциномаВАС - внутренний анальный сфинктерВПА – верхняя прямокишечная артерияДГР – дистальная граница резекцииЗО – злокачественная опухольИМТ – индекс массы телаИСФР – интерсфинктерная резекцияКРР – колоректальный ракКТ – компьютерная томографияЛОА – левая ободочная артерияЛТ – лучевая терапияМРТ – магнитно-резонансная томографияНАС – наружный анальный сфинктерНБА – нижняя брыжеечная артерияНБВ – нижняя брыжеечная венанАДК – низкодифференцированная аденокарциномаНПР – низкая передняя резекция (прямой кишки)ПР – передняя резекция (прямой кишки)РПК – рак прямой кишкиСА – сигмовидная артерияСНПР – синдром низкой передней резекции (прямой кишки)ТМЭ – тотальная мезоректумэктомияуАДК – умереннодифференцированная аденокарциномаХЛТ – химиолучевая терапияХТ – химиотерапияЦГР – циркулярная граница резекцииэБПЭ – экстралеваторная брюшнопромежностная экстирпация (прямой кишки)127Список использованной литературы.1.
Александров В.Б. Рак прямой кишки / Москва: Медицина, 1977.2. Александрова Г.А. Лебедев Г.С. Огрызко Е.В. Кадулина Н.А. Беляева И.М.Авдеева Л.Н. Кантеева А.Н. Обломова М.В. Социально значимые заболеваниянаселения России в 2013 году (статистические материалы). 2014.3. Богопольский П.М., Глянцев С.П. К истории создания хирургическихсшивающих аппаратов // Клин. и эксперимент. хир. Журн.
им. акад. Б.В.Петровского. 2014. (3). с. 105–115.4. Бурцев А.Н. Аппарат для образования пищеводных анастомозов механическимдвухрядным швом // Клиническая хирургия. 1962. (10). с. 80–81.5. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. Кабанова И.Н. Ближайшие иотдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированиемтолстокишечного J-образного резервуара // Хирургия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
