Диссертация (1140098), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для этого использовался следующий прием: стенкакишки в 10 см (у мужчин в 15 см) проксимальнее предполагаемой линии резекцииподтягивалась к нижнему краю лобкового симфиза (со стороны кожи пациента),причем длина сегмента кишки признавалась достаточной при достижении даннойточки без натяжения. После проверки достаточности длины подготовленного сегмента, хирург и ассистент приступали к промежностному этапу операции. Послеизменения позиционирования нижних конечностей пациента на опорах, выполнялась обработка кожи промежности и просвета анального канала антисептиком,устанавливался циркулярный ретрактор LoneStar с фиксацией крючков ретракторана уровне линии Хилтона. С использованием электрокоагуляции, либо HarmonicAce, в 1 см дистальнее нижнего края опухоли выполнялось рассечение слизистойанального канала (рисунок 3.1.Б.), а затем ВАС, что обеспечивало проникновение63в интерсфинктерное пространство (в случае частичной резекции ВАС) (рисунок1.2.; 3.2.А.).В случае тотальной резекции ВАС, рассечение слизистой производилось науровне линии Хилтона, после чего вскрывалось интерсфинктерное пространство.Тотчас после рассечения ВАС по окружности, и его мобилизации на протяжении1,5 см, выполнялось герметичное ушивание просвета анального канала кисетнымшвом, нити которого в дальнейшем использовались для обеспечения тракции задистальную культю препарата.
После изоляции просвета анального канала, диссекция проводилась в краниальном направлении, с рассечением волокон продольноймышцы прямой кишки, соединяющих наружный и внутренний анальные сфинктеры.После мобилизации внутреннего сфинктера, приступали к выполнениютрансанальной части тотальной мезоректумэктомии. В первую очередь по заднейполуокружности, пересекались волокна продольной мышцы прямой кишки, проникающие в наружный сфинктер, затем выполнялось пересечение анокопчиковойсвязки.
При проведении диссекции в надлежащем слою, сразу над местом прикрепления к кишечной стенке леваторов, оказывались доступны дистальные отделы мезоректум, с покрывающей их собственной фасцией прямой кишки (мезоректальнойфасцией). Диссекция продолжалась далее до появления волокон ректосакральнойфасции Вальдейра (переплетенные волокна мезоректальной фасции и прегипогастральной фасции), которые рассекались, после чего выполнялась диссекция в эмбриональном слое между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасциейдо уровня S4-S5.Далее выполнялась мобилизация культи прямой кишки по боковым стенкам,с пересечением волокон продольной мышцы прямой кишки, переплетенных волокон мезоректальной фасции и прегипогастральной фасции, ветвей нижних прямокишечных сосудов, после чего латерально отводились мышцы-леваторы, проводилась диссекция между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасцией довысоты примерно 7 см от края ануса.64А.
Рассечение слизистой анального канала и ВАС по левой боковойполуокружности (доступ в интерсфинктерное пространство).Б. Трансанальная экстракция препарата.Рисунок 3.2. Промежностный этап выполнения ИСФР.65По передней полуокружности выполнялось пересечение волокон продольноймышцы прямой кишки, которые у мужчин переплетались с волокнами ректоуретральной мышцы (у женщин - с мышечными волокнами, формирующими заднюю стенку влагалища).
Далее хирург деликатно отделял дистальные отделы фасции Денонвилье от дистальных отделами мезоректальной фасции, что позволялопопасть в надлежащий эмбриональный слой диссекции кпереди от прямой кишки.Трансанальная часть ТМЭ выполнялась по передней полуокружности доуровня примерно 7-8 см от края ануса, т.е. до момента визуализации нижнего краяпредстательной железы у мужчин, либо до границы между средней и верхней 1/3влагалища у женщин.
Большое внимание уделялось необходимости сохранения интактной фасции Денонвилье, поскольку при её повреждении как правило оказываются травмированы веточки автономных нервов, проходящих под ней, и соединяющих правое и левое нижние гипогастральные сплетения (их повреждение приводит к нарушению мочеиспускания и эректильной функции у мужчин).По завершении трансанальной части ТМЭ, хирург возвращался к абдоминальной части операции. Ориентируясь на верхнее гипогастральное сплетение,правый и левый гипогастральные нервы, выполнялась мобилизация корня брыжейки сигмовидной кишки. При этом большое внимание уделялось предотвращению повреждения указанных структур, особенно в области бифуркации брюшнойаорты, где от верхнего гипогастрального сплетения отходят гипогастральные нервы.
Для исключения этого, отделение нервов от мезоректальной фасции производилось с использованием либо электрокоагуляции, либо ультразвукового скальпеля, при аккуратной тракции стенки кишки по направлению к лобку. Во времямобилизации корня брыжейки сигмовидной кишки, очень важно точно определитьлокализацию левого и правого мочеточников, проходящих несколько выше и латеральнее гипогастральных нервов. Продолжая использование тракции кишки понаправлению к лобку, выполняется часть ТМЭ в ретроректальном пространстве, вслое между мезоректальной фасцией и париетальной прегипогастральной фасцией,до соединения с трансанальным слоем диссекции. Соблюдая надлежащий слой66диссекции, выделение будет происходить бескровно, поскольку данный слой не содержит сосудистых структур.
Далее производилось выделение препарата по боковым поверхностям (сначала справа, затем слева), для чего следуя по боковым поверхностям крестцовой кости, по ходу мезоректальной фасции, от последней отделялись корешки крестцовых нервов S1-S4. Сливаясь с волокнами гипогастрального нерва, ближе к передним отделам малого таза, они формируют правое и левоенижние гипогастральные сплетения, которые достаточно плотно прилежат к боковой поверхности мезоректальной фасции. Для продолжения мобилизации мезоректума, в данной зоне необходимо пересечь нервные волокна направляющиеся к поверхности мезоректальной фасции, а также ветви средних прямокишечных сосудов.После рассечения соединительно-тканных волокон, содержащих указанныеструктуры (без пересечения стволов тазового нервного сплетения, направляющихся каудально), диссекция продолжалась между мезоректальной фасцией и париетальным листком фасции малого таза до соединения с трансанальным слоемдиссекции. Для выделения препарата по передней поверхности, в первую очередьнамечалась линия резекции брюшины Дугласова кармана, так чтобы она была удалена единым блоком с препаратом (в соответствии с современными онкологическими представлениями).
Для этого рассечение брюшины производилось отступя1,5 – 2,0 см от поверхности пальпируемой кишечной стенки в направлении заднейстенки влагалища у женщин (задней поверхности мочевого пузыря у мужчин). После рассечения брюшины, производилась тракция кишки книзу и кзади, что обеспечивало оптимальную видимость для аккуратной диссекции в аваскулярном слоемежду передними отделами мезоректальной фасции и фасцией Денонвилье, до соединения с трансанальным слоем диссекции.
Так же как и в случае с трансанальнойчастью ТМЭ, особое внимание было обращено на предупреждение повреждениясамой фасции и веточек автономных нервов, проходящих под ней.По окончании мобилизации препарата, хирург с ассистентом приступали кзавершающему (промежностному) этапу операции, и выполняли трансанальнуюэкстракцию мобилизованной прямой кишки (рисунок 3.2.Б.) с пересечением стенки67кишки на заранее намеченном участке. После рассечения передней полуокружности стенки кишки, выполнялось формирование передней полуокружности колоанального анастомоза (рисунок 3.3.): отдельными узловыми швами через все слоистенки кишки к слизистой анального канала и оставшемуся фрагменту ВАС (в случае частичной резекции ВАС).
После формирования швов по передней полуокружности анастомоза, пересекалась задняя полуокружность низведенной кишки (препарат удаляется) и завершалось формирование швов на колоанальном анастомозе.Крючки ретрактора Lone Star удалялись с края ануса, после чего просветанального канала сужался под действием эластической тяги НАС, линия анастомоза оказывалась скрыта наружными геморроидальными узлами.Рисунок 3.3. Промежностный этап выполнения ИСФР. Формированиепередней полуокружности колоанального анастомоза.По завершении основных этапов операции производилась установка силиконового дренажа в малый таз, формировалась превентивная петлевая кишечнаястома.
Стоит обратить внимание на отсутствие необходимости проверки сформированного анастомоза на герметичность, поскольку столь низкая его локализация68не позволяет выполнить проверку с тугим наполнением просвета кишки воздухом.Данная проверка приведет лишь к прорезыванию швов на сформированном колоанальном анастомозе и увеличит риск развития его несостоятельности.3.2 Техника выполнения лапароскопической ИСФР,в соответствии с принципами «No-Touch».При выполнении ИСФР лапароскопическим доступом, наибольшее удобстводостигается при следующем размещении участников операции: хирург располагается справа от больного, ближе к его тазобедренному суставу; ассистент с камеройрасполагается по левую руку от хирурга, рядом с ним, второй ассистент располагается слева от больного, напротив хирурга. После обработки операционного поля иотграничения стерильным бельем, производится установка троакаров по принятойв нашей клинике методике: 12-мм порт для оптики располагается в области пупка(как правило по его левому краю).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
