Диссертация (1140098), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Miles операции, опубликованное в 1908 г.[44], сообщавшее дополнительно о 12 случаях её выполненияс уровнем смертности 41,6% (5 из 12) и отсутствии признаков рецидива РПК в течение года после операции среди выживших пациентов. Гораздо более воодушевляющие результаты были представлены Miles позднее - в 1923 г., на лекции в Медицинском Обществе Лондона (Lettsomian Lectures) [5],[120], и сообщали о возникновении рецидивов РПК лишь в 29,5% случаях после операции (и несколько меньшем уровне смертности – 31%), проведенной Miles по новой методике, в то времякак резекции из заднего доступа, широко применявшиеся в Англии, сопровождались уровнем рецидивов 90% [40]. К моменту начала Второй Мировой Войны, благодаря успехам в развитии анестезиологии и трансфузиологии, смертность при выполнении брюшно-промежностной экстирпации (далее БПЭ) прямой кишки удалось снизить до 10-15% [99],[145], что привело к широкому распространению операции во всем мире и повышению 5-летней выживаемости оперированных пациентов к середине 20 века до 60% (Deddish).
Методика Miles до середины XX векаявлялась стандартом хирургического лечения РПК и, до широкого распространения циркулярных сшивающих аппаратов и передних резекций (далее ПР), в течение многих лет оставалась операцией выбора для лечения РПК любой локализации.13Идея Miles о необходимости обширного иссечения ткани вокруг ЗО в брюшнойполости и промежности, для успеха хирургического лечения, намного опередиласвое время и в дальнейшем была использована при хирургическом лечении ЗО других локализаций.
За свою вековую историю, с начала XX до начала XXI века, БПЭпрактически не претерпела никаких принципиальных изменений кроме усовершенствования метода в 1939 году Lloyd-Davies, который начал выполнять ту же операцию не последовательно, а синхронно двухбригадным методом, с использованиемразработанных им приспособлений для фиксации нижних конечностей, что значительно ускорило выполнение БПЭ прямой кишки, и привело к снижению показателей интраоперационной летальности [104].Еще одним важным усовершенствованием стала предложенная в 2007 г. T.Holm методика экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации (далееэБПЭ) [83], ставшая результатом анализа причин более частого возникновенияместных рецидивов РПК (и худшей выживаемости пациентов) после выполненияБПЭ, по сравнению с выполнением низких передних резекций (далее НПР) [82].Причиной таких результатов оказалось непреднамеренное “заужение” препарата вобласти т.н.
кишечной шеи - месте окончания мезоректальной клетчатки и прикрепления к стенке прямой кишки мышц-леваторов. Причем возникновение непреднамеренной перфорации при БПЭ было зарегистрировано в 13,7%, тогда какпри НПР лишь в 2,5% [83]. Для устранения данного недостатка стандартной БПЭпрямой кишки, выполнявшейся синхронным двухбригадным доступом, T.
Holmпредложил выполнять БПЭ с резекцией мышц-леваторов (и резекцией копчика), неотделяя их от мезоректальной фасции [83]. Использование данного подхода привело к снижению частоты непреднамеренной перфорации препарата в области ЗОдо 3% (1 из 28) и заметному снижению частоты возникновения местных рецидивовРПК [83],[6].141.2 Возникновение, развитие и результаты применениясфинктеросохраняющего подхода в хирургическом лечениирака прямой кишки.Параллельно совершенствованию методики комбинированного доступа в хирургии РПК, с конца XIX века внимание хирургов привлекал вопрос возможностисохранения естественного хода кишечника, без формирования концевой колостомы.
Отправной точкой в сфинктеросохраняющем подходе к хирургии РПКможно считать выступление P. Kraske, в апреле 1885 года на конгрессе немецкойассоциации хирургов в Берлине, где автор представил методику доступа к среднеампулярному отделу прямой кишки и позадипрямокишечному пространству[94],[95], которая заключалась в резекции копчика, 4 и 5 крестцовых позвонков.Следует отметить, что в идее удаления костных структур, а именно копчика, самавтор признает первенство Kocher (1874, 1880 гг.). Тем не менее, Kraske впервыеначал выполнять сфинктеросохраняющие резекции РПК, локализованных всредне- и нижнеампулярных отделах, с использованием данного доступа (заднего).
В описанной Kraske методике, швы формируемого анастомоза накладывались по передней и боковым полуокружностям, а задняя стенка оставлялась неушитой (ятрогенный каловый свищ) для декомпрессии сформированных стеноканастомоза. Закрытие свища выполнялось во время следующей операции [38].Одномоментное формирование анастомоза впервые было описано Schede и сопровождалось формированием временной толстокишечной стомы [38]. Данная операция, вскоре приобрела популярность среди немецких и австрийских хирургов, поскольку впервые предоставила возможность удаления РПК со сложной анатомической локализацией, и в последующем проводилась во множестве различных модификаций (Billroth, Heinecke [105] и др.).
Одной из известнейших модификацийстала методика разработанная J. Hochenegg, опубликованная в 1888 г. [80] под авторским названием «Durchzug», а главное ее отличие заключалось в проведенииманевра «durchziehen» (pull-through, проведение, протаскивание), т.е. выведениечерез анальный канал вышележащих отделов толстой кишки и фиксация к краю15ануса швами.
В настоящее время данный маневр продолжает использоваться в хирургии РПК, и в нашей стране известен в качестве этапа брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением и оставлением избытка (за рубежом - операцияпротаскивания/abdominoperineal pull-through resection) [11],[13],[134]. Известнымипопуляризаторами данной методики стали W. Babcock и H. Bacon [24],[25], выполнявшие «протаскивание» после трансабдоминального выделения кишки с опухолью (abdominoperineal proctosigmoidectomy). Важное изменение методики операции, предложенное Bacon, заключалось в отказе от транссакрального доступа ипересечении стенки кишки трансанально, с последующей мобилизацией нижнеампулярного отдела [27] (анастомоз формировался экстракорпорально, после выворачивания за пределы анального канала анастомозируемых концов кишки, с последующим вправлением сформированного анастомоза в полость малого таза).Примерно с этого же времени Dixon (1939, 1945, 1948 гг.) начал публиковать результаты ПР [51],[52] выполненных по собственной методике.
Отличие методики,использованной Dixon, от ПР, выполнявшихся на том момент в различных модификациях уже более 30 лет (1897 г. R.S. Trendelenburg [155], 1903 г. H. Schloffer[148], 1910 г. D. Balfour [30]), заключалось во-первых в применении данной операции к РПК (при локализации нижнего края РПК в пределах 6-8 см от зубчатойлинии), тогда как ранее подобные операции выполнялись в большинстве случаевпри локализации ЗО в дистальной части сигмовидной кишки. Второе принципиальное отличие заключалось в одномоментом формировании ручного колоректального анастомоза, тогда как ранее анастомоз формировался минимум через 6месяцев после успешно выполненной обструктивной резекции [51]. Стоит отметить что Dixon не сразу начал выполнять операцию ПР в описанном виде. С 1930по 1938 гг.
операция выполнялась в 3 этапа [52]: первый этап заключался в предварительном формировании петлевой трансверзостомы; второй этап заключался вобструктивной резекции кишки, несущей ЗО, с ушиванием двух культей наглухо.Во время третьего этапа формировался колоректальный анастомоз. Опыт проведения трехэтапного хирургического лечения позволил Dixon сделать заключение,16что во-первых культя прямой кишки сохраняет жизнеспособность даже если кровоснабжается только нижними прямокишечными артериями (в то время руководства по технике операций утверждали обратное), во-вторых пересечение верхнейпрямокишечной артерии (далее ВПА) ниже точки Зудека [52] оказалось не столькритичным, как предполагалось ранее, и в-третьих оказалось возможным удалитьдостаточный объём мезоколон и получить при этом хороший клинический результат (в рассматриваемом периоде проксимальная культя ушивалась наглухо).С 1938 по 1947 гг.
хирургическое лечение проводилось Dixon в 2 этапа: первымэтапом выполнялась резекция кишки несущей ЗО с одномоментным формированием колоректального анастомоза и толстокишечной стомы; вторым этапом выполнялось закрытие толстокишечной стомы (через 3 - 4 недели). На основанииполученных результатов, Dixon были сделаны следующие выводы [52]: даннаяоперация является достаточно безопасной и радикальной при локализации РПК вверхней части прямой кишки; при локализации РПК в средней части прямойкишки, выживаемость больных хуже, однако позволяет сохранить естественныйход кишечника. После публикации Dixon клинического опыта и детального описания техники операции, стали появляться многочисленные сообщения об успешном применении новой методики в хирургическом лечении ЗО, локализованных вверхней части прямой кишки и ректосигмоидном соединении (Wangensteen 1945[159], Waugh и Custer 1945 [162], Mayo и Smith 1948 [115], Mayo, Lee и Davis 1951[114]), которые привели к её популяризации и становлении в качестве стандартапри ЗО ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки с середины XX века.Следующим событием в развитии сфинктеросохраняющего подхода к хирургическому лечению РПК, стало создание методики формирования ручного однорядного колоанального анастомоза [61],[129],[86], применявшейся A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
