Диссертация (1140098), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Данные работы21опровергали утверждение W. Miles о лимфогенном распространении РПК одновременно в трех направлениях. Результаты патоморфологических исследований указывали на преимущественную локализацию пораженных лимфоузлов либо науровне, соответствующем расположению РПК, либо проксимальнее данногоуровня, а нисходящий и латеральный пути распространения оказались значительнопереоценены Miles. Кроме того, дистальное распространение РПК в стенке кишки(а также подслизистых лимфатических сосудах), оказалось нечастым явлением,редко превышающим расстояние 1,5-2 см от его нижнего пальпируемого края, чтопозволило сформулировать предложение проводить линию резекции стенки прямой кишки (дистальную границу резекции) и мезоректальной клетчатки лишь в 1,5дюймах (3,8 см) от нижнего края РПК [70],[165],[166].
Опубликованные данныепозволили начать выполнение различных вариантов сфинктеросохраняющих ПР(C. Pannett 1935 [127], W. Babcock 1932 [26], H. Bacon 1945 [28], C. Dixon 1944 [53],O. Wangensteen 1945 [159]) с пересечением кишки дистальнее макроскопическогокрая РПК на расстоянии от 2 до 5 см [97] (таблица 1.1.).Таблица 1.1.
Представления об оптимальном клиренсе додистальной границы резекции (ДГР) на разных этапах развитиясфинктеросохраняющей хирургии РПК в XX веке.Авторы исследований (год публикации)Декларируемый оптимальный клиренсWesthues (Leipzig: Thieme 1934)2,5 смPannett (Lancet 1935)2,5 смWangensteen (Surgery 1945)2,5 смGoligher, Dukes et al. (British journal of Surgery 1951) 3,8 - 5,0 смQuer, Dahlin, MayoObstetrics 1953)(Surgery,Gynecology& 5,0 смGrinnell (1954)4,0 смHeald (Lancet 1986)2,0 см22Лишь к середине XX века, благодаря работам патоморфологов (J. Connell 1949[43], E. Quer 1953 [136], R. Grinnell 1954 [70]), а также известной работе J. Goligher,представившему в 1951 г.
результаты выполнения ПР с формированием ручногоколоректального анастомоза [68], было сформулировано широко известное правило 5 см для дистальной границы резекции (далее ДГР) [85]. Внимательно изучивработы патоморфологов и Goligher [68],[85],[97], можно сделать вывод что “правило 5 см” по своей сути представляло собой рекомендацию выполнять пересечение кишки с мезоректальной клетчаткой дистальнее макроскопического края РПКна расстоянии от 1,5 до 2 дюймов (3,8 - 5 см).Одновременно с этим продолжали появляться данные, позволяющие сомневаться в необходимости соблюдения клиренса до ДГР именно такой протяженности. В 1951 г. J. Goligher, C.
Dukes и H. Bussey была опубликована работа сообщавшая о результатах ревизии данных, содержавшихся в протоколах патоморфологических исследований 1500 препаратов, полученных после хирургического лечениязлокачественных опухолей прямой кишки и ректосигмоидного соединения (с 1933по 1947 гг.) [62]. Результаты свидетельствовали об обнаружении в мезоректальнойклетчатке пораженных лимфоузлов дистальнее макроскопического края РПК,лишь в 6,5% случаев (98 из 1500), причем в 68 из 98 случаев (69% из них) они былиобнаружены в пределах ¼ дюйма от макроскопического края РПК (6,35 мм). Востальных 30 случаях (2% от общего числа исследованных препаратов) метастазыбыли обнаружены в пределах ¾ дюйма (19 мм) дистальнее макроскопического краяРПК [85]. В последующем неоднократно публиковались похожие сообщения (J.Baker, L.
Margetts, R. Schutt 1955 [29]; M. Deddish и M. Stearns 1961 [48]; P. Manonи M. Corman 1969 [110]; и др.), дополнительно свидетельствовавшие об отсутствиисвязи между сокращением клиренса до ДГР по стенке кишки до 2 см и увеличениичастоты рецидивов. Сделать следующий важный шаг, подтвердивший отсутствиенеобходимости соблюдать “правило 5 см” для достижения наилучшего онкологического результата, позволили опубликованные в 1983 г.
работы W. Pollet и R.Nicholls [133], а затем N. Williams, M. Dixon и D. Johnston [166]. В работе Pollet и23Nicholls [133] были проанализированы онкологические результаты лечения 334 пациентов, имевших РПК, оперированных с 1963 по 1975 гг (таблица 1.2).В работе Williams, Dixon и Johnston [166] были представлены как результатыпатоморофологических исследований 50 препаратов, полученных после БПЭ (высота нижнего края опухоли от 5 до 10 см от края ануса), так и онкологические результаты выполнения непосредственно ПР (5-летняя выживаемость и частота рецидивов).Таблица 1.2. Частота рецидивов в зависимости от клиренса до ДГРпо данным исследования Pollet, Nicholls [133] 1983 г.ГруппыIIIIIIКлиренс до ДГР≤ 2 смот 2 до 5 см≥ 5 смЧислонаблюдений55177102Частота рецидивов4 (7,3%)11 (6,2%)8 (7,8%)Результаты патоморфологического исследования препаратов после БПЭ показали следующее: в 38 случаях (76%) рост РПК дистальнее его макроскопическогокрая отсутствовал; в 7 случаях (14%) дистальное распространение РПК было зафиксировано в пределах 1 см от его макроскопического края; в 5 случаях (10%)дистальное распространение РПК было зафиксировано более чем в 1 см от его макроскопического края.
Результаты выполнения 79 радикальных ПР в двух группах(48 с клиренсом до ДГР до 5 см (2,8 см средняя) и 31 с клиренсом до ДГР более 5см (6,5 см средняя)), оказались сопоставимыми по 5-летней выживаемости и частоте рецидивов.В конце 70-х, начале 80-х гг., R. J. Heald в ряде публикаций [73],[88], посвященных ТМЭ, подтвердил также безопасность уменьшения клиренса до ДГР постенке кишки с 5 до 2-х см.
Вместе с тем Heald впервые обратил внимание на необходимость проведения ДГР по мезоректальной клетчатке в 5 см дистальнее макроскопического края РПК (либо выполнять ТМЭ), из-за имеющегося риска поражения лимфоузлов в данной зоне (Heald, Husband, Ryall 1982 г.) [77]. Учитывая имев-24шиеся на 1983 г. данные [133], свидетельствовавшие об отсутствии связи со стенкой кишки почти в половине случаев возникновения местных рецидивов, Healdсделал вывод, что дистальное лимфогенное распространение РПК в мезоректальной клетчатке, равно как и оставление фрагментов мезоректальной клетчатки настенках малого таза на уровне опухоли, является намного более опасным, чемуменьшение клиренса до ДГР по стенке кишки [77],[88].После подтверждения в 1993 г.
MacFarlane [109] достоверности данных, опубликованных R. J. Heald, онкологическая эффективность данной рекомендации иконцепции ТМЭ в целом, была неоднократно продемонстрирована рядом независимых исследователей (Hohenberger 1998 [81], Wibe 2002 [163]и др.), и на сегодняшний день стала действующим правилом в хирургическом лечении РПК. Согласно данному правилу, для РПК, локализованных в средне- и нижнеампулярномотделах, стандартным объемом является выполнение НПР с ТМЭ, а для раков верхнеампулярного отдела и ректосигмоидного соединения, стандартным объемом является выполнение ПР с пересечением мезоректальной клетчатки и стенки прямойкишки в 5 см дистальнее нижнего края опухоли (частичная мезоректумэктомия).При раках нижнеампулярного отдела прямой кишки, ДГР по стенке кишки проводится в 1-2 см от края опухоли [39].В 1992 году Heald, Chir и Karanja опубликовали данные [78] подтвердившиеуже широко обсуждавшуюся на тот момент гипотезу о безопасности дальнейшегоуменьшения клиренса до ДГР по стенке кишки.
В данном исследовании на примере152 радикальных ПР (79% ПР) было продемонстрировано отсутствие значимогоувеличения частоты рецидивов при сравнении двух групп (таблица 1.3.).Таблица 1.3. Распределение рецидивов в зависимости от клиренсадо ДГР в исследовании Heald, Chir и Karanja [78] 1992 г.Клиренс до ДГРЧислослучаевЧислорецидивовI≤ 1 см1104 (2,6%)II> 1 см420Группы25Данная работа, а также более ранние исследования [137],[42], показавшие чтоместные рецидивы гораздо чаще возникают из-за позитивной циркулярной границы резекции (далее ЦГР), чем из-за позитивной ДГР по стенке кишки, привели ктому что в настоящий момент единственным важным ограничением для сфинктеросохраняющей хирургии является не дистанция от нижнего края РПК до анальныхсфинктеров, а дистанция от латеральных краев РПК до ЦГР (мышц тазового днадля нижнеампулярных раков) [164],[106].
Новые данные таким образом позволилитрансформировать рекомендацию Heald сохранять клиренс до ДГР 1 см, для нижнеампулярных раков, в рекомендацию добиваться расстояния более 1-2 мм от ЦГРдо латерального края опухоли [164],[119],[107], а ДГР проводить в 1 см и менее отнижнего края РПК [37].Таким образом, результаты патоморфологических исследований, а также онкологические результаты, позволили к концу XX века доказать безопасность проведения ДГР (для раков нижнеампулярного отдела прямой кишки) по стенкекишки в 1 см и менее, и обеспечить данной группе пациентов возможность сохранить естественный ход кишечника [141].
Каждому последующему уменьшению рекомендуемого клиренса до ДГР, предшествовали неоднократные доказательствачрезмерной радикальности и недостаточной онкологической эффективности, общепринятых на тот момент хирургических методик, что привело к появлению действующих в настоящее время стандартов.1.4 Сфинктеросохраняющее хирургическое лечение рака прямой кишкинизкой локализации - интерсфинктерные резекции прямой кишки.Идея о возможности сохранения естественного хода кишечника и частичногосохранения анальной континенции, даже при инвазии РПК внутреннего анальногосфинктера, появилась в конце ХХ века на фоне сообщений о достаточности клиренса до ДГР 1 см, для раков нижнеампулярного отдела прямой кишки [37]. Дляреализации подобной идеи, внимание хирургов было обращено на так называемуюинтерсфинктерную резекцию прямой кишки (далее ИСФР), известную с 1977 г., и26разработанную J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
