Диссертация (1140048), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Инфаркт миокарда в анамнезе имели 2 (6%)больных и 3(9%) пациентов соответственно. Достоверных различий потяжести течения ИБС между группами выявлено не было.ХСН была выявлена у 12(40%) пациентов IA группы и 15 (48%)больных IБ группы. I ф.к. ХСН по классификации NYHA диагностировали у6 (20%) пациента IА группы и 8 (25%) больных IБ группы, II ф.к. у 6(20%) и7 (23%) пациентов соответственно.
Достоверных отличий между группамипо степени тяжести ХСН выявлено не было.У всех пациентов IIА и IIБ группы была диагностирована ХСН.Степень тяжесть ХСН была сопоставима при сравнении между группами исоставила: 8 (26%) и 10(32%) больных с I ф.к.; 12(39%) и 9(29%) пациентовсо II ф.к.; 11(35%) и 12 (39%) больных с III ф.к. Пациенты с ХСН IV ф.к. поклассификации NYHA не включались в исследование.Среди больных II группы распространенность ХСН была выше, чем упациентов I группы. ХСН III функционального класса была диагностированау 23(37%) больных ИБС с персистирующей формой ФП, при этом 27 (44%)пациентов АГ с персистирующей формой ФП имели только I или IIфункциональный класс ХСН. Среди больных I группы не было пациентов сХСН III ф.к. Распределение пациентов I и II группы по степени тяжести ХСНиллюстрирует рисунок 3.42Рисунок3.Распространенность синдрома ХСНу пациентов I и IIгруппы4035302537%34%*29%22 %21%20151050I ф.к.II ф.к.I группаIII ф.к.II группаОстрое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезеимели 1(3%) больной IА группы, 1(3%) пациент IБ группы, 2(6%) больныхIIА группы и 1(3%) пациент IIБ группы.
Достоверных отличий не выявлено.Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых событийбыла сопоставима во всех группах. Ожирением страдали 10(30%) пациентовIA группы, 11(35%) больных IБ группы, 10(32%) пациента IIA группы и 12(39%) больных IIБ группы. Курильщиками были 15(50%) пациентов IAгруппы, 16(52%) больных IБ группы, 27(55%) пациентов IIА группы и 16(52%) больных IIБ группы. Семейный анамнез сердечно-сосудистыхзаболеваний был выявлен у 16(52%) пациентов IA группы, 17(55%) больныхIБ группы, 21 (68%) пациентов IIA группы и 19 (61%) больных IIБ группы.Сахарным диабетом страдали 3(10%) пациентов IA группы, 3(9,6%) больныхIБ группы, 4(13%) пациентов IIA группы и 5(16%) пациентов IIБ группы.Большинство больных, включенных с исследование, имели более двухфакторов риска, что определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий.При сравнении общего числа факторов риска достоверных различий междугруппами выявлено не было.
Распространенность факторов риска ССЗиллюстрирует рисунок 4.43Рисунок 4. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистыхсобытий в исследуемых группах80706050403020100ожирениекурениеIAIBнаследственный анамнезIIAсахарный диабетIIBВсе пациенты, включенные в исследование, имели аритмическийанамнез от 1 года до 20 лет.
Длительность существования пароксизмов ФПдостоверно не отличалась во всех 4 группах и составила в среднем 5,35±5,91лет в IА группе, 5,15±3,78 лет в IБ группе, 5,0±4,91лет во IIА группе и5,05±4,78 лет во IIБ группе.Частота возникновения пароксизмов ФП колебалась от 1 раза в неделю до1 раза в 3 месяца и была сопоставима при сравнении IА и IБ группы 2,7±3,30 и 2,3±1,3 эпизода в месяц. Аналогичный показатель составил 2,8±1,9и 2,3±1,5 эпизода в месяц у больных IIA и IIБ группы соответственно и неимел достоверных отличий.Все группы были сопоставимы по продолжительности эпизодааритмии. Продолжительность последнего пароксизма ФП находилась впределах от 2 до 48 часов, и составила в среднем 22,65±16,84 часов упациентов IA группы и 22,57±2,33 часов у больных IБ группы; 20,01±8,94часов у пациентов IIA группы и 22,50±2,33 часов у больных IIБ группы.44Аритмический анамнез у пациентов в исследуемых группах представлен втаблице 2.Таблица 2.
Аритмический анамнез в исследуемых группахКлиническаяГруппа IAГруппа IБхарактеристикаДлительностьрIA Группа IIA Группа IIБрIIA-IБ-IIБ5,35 ±5,915,15 ±3,78Нд 5,0 ±4,915,05 ±4,78Нд2,7±3,302,3±1,3Нд 2,8±1,92,3±1,5Нд22,65±1,622,57±2,3Нд 20,01±4,922,50±2,33НдсуществованияФП, годыЧастотавозникновенияпароксизмов,приступы/месяцПродолжительность последнегоприступа, часыДля оценки степени тяжести клинических симптомов аритмиииспользовался недавно предложенный индекс Европейской ассоциациейсердечного ритма (индекс EHRA).
Данный показатель предполагает анализтолько симптомов, которые связаны с ФП и проходят или уменьшаютсяпосле восстановления синусового ритма или эффективного контроля ЧСС(таблица 3).Таблица 3. Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляциейпредсердий (EHRA)КлассПроявления аритмииEHRA IНет симптомовEHRA IIЛегкие симптомы, обычная ежедневная активность пациентане нарушенаEHRA IIIСерьезныесимптомы,обычнаяежедневнаяактивностьпациента нарушена45EHRA IVИнвалидизирующиесимптомы,обычнаяежедневнаяактивность пациента прекращенаВ IА группе большинство пациентов имели выраженные клиническиепроявления ФП, соответствующие III и IV классу индекса EHRA, у больныхIБ группы клинические проявления аритмии были минимальны, обычнаяповседневная активность пациентов не нарушалась – I и II класс EHRA.Аналогичные результаты наблюдались у пациентов IIА и IIБ групп.
Значенияиндекса EHRA в исследуемых группах представлены в таблице 4.Таблица 4. Значение индекса EHRA в исследуемых группахИндексГруппа IAГруппа IБ рIA-IБГруппа IIA Группа IIБ рIIA-IIБEHRA I1(3%)6(19%)0,042(6%)7(23%)0,04EHRA II9(30%)22(71%)0,0038(27%)19(61%)0,004EHRA III 12(40%)3(10%)0,00115(48%)5(16%)0,002EHRA IV 8(27%)06(19%)0EHRAТаким образом, выбор стратегии удержания синусового ритма иназначение антиаритмической терапии у пациентов IА и IIА групп былообусловлено яркими клиническими проявлениями ФП в момент пароксизма.Больным IБ и IIБ групп была рекомендована стратегия контроля ЧСС сназначениемпульсурежающейтерапиейбисопрололом,таккакпереносимость ФП была хорошей.ДлялеченияАГвсебольныеIАиIБгруппполучалиантигипертензивные препараты, пациентам IIА и IIБ групп назначалисьпрепараты для лечения ИБС. Все пациенты, включенные в исследование,принималиантитромботическуютерапию.Медикаментознаятерапия,проводимая пациентам, представлена в таблице 5.46Таблица5.Лекарственнаятерапия,проводимаяпациентамвисследуемых группахГруппаГруппа IAГруппа IBрГруппа IIAГруппа IIB р18 (60%)19(61%)Нд18(58%)20(65%)Нд8(27%)12(39%)Нд7(23%)8(26%)Нд5(17%)3(10%)Нд3(10%)1(3%)Нд7(23%)8(26%)Нд5(16%)4(13%)Нд31(100%)0,020(65%)31(100%)НдпрепаратовИнгибиторыАПФБлокаторырецепторовангиотензинаАнтагонистыкальцияДиуретикиБета-блокаторы 2(7%)06Статины5(17%)6(19%)Нд31(100%)30(97%)НдОральные24(80%)22(71%)Нд26(84%)25(81%)НдантикоагулянтыИнгибиторы АПФ получали 18(60%) больных IА группы и 19(61%)пациентов IБ группы, блокаторы рецепторов ангиотензина принимали 8(27%)и 12(39%) больных соответственно (р>0,05).
Незначительная часть больныхиспользовала антагонисты кальция (амлодипин) – 5(17%) и 3(10%)пациентов, терапию диуретиками получали 7 (23%) и 8(26%) больныхсоответственно (р>0,05). 2(7%) больным IА группы были назначены бетаадреноблокаторы как гипотензивное средство, все пациенты IБ группыпринимали бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. Статины использовали5(17%) и 6 (19%) больных соответственно.47Ингибиторы АПФ принимали 18 (58%) больных IIА группы и 20(65%)пациентов IIБ группы, блокаторы рецепторов ангиотензина 7(23%) и 8(26%)больных, антагонисты кальция 3(10%) и 1(3%) пациентов, диуретики 5(16%)и 3(13%) пациентов соответственно.
Бета-адреноблокаторы были назначены20 (65%) пациентам IIА группы и всем больным IIБ группы. Статиныполучали 31(100%) пациентов IIA группы и 31(97%) пациентов IIБ группы.Достоверных различий в проводимой терапии между группами выявлено небыло.Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) пациентыс аритмией получали терапию антикоагулянтами. Риск ТЭО оценивался пошкале CHA2DS2-VASc, согласно которой у больных, имеющих сумму баллов1 и более, было показано назначение оральных антикоагулятнов. Терапияантикоагулянтами проводилась 24 (80%) пациентам IА группы, 22 (71%)больным IБ группы, 26(84%) пациентам IIA группы и 25(81%) больным IIБгруппы (p>0,05).2.2 Дизайн исследованияВсем больным в первые 3 суток после восстановления синусовогоритмапроводилоськлиническоеилабораторно-инструментальноеобследование.
Общее клиническое обследование пациентов включалоизучение жалоб, анамнеза, выявление факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, оценка объективного статуса больного, проведениелабораторных методов обследования (клинические анализы крови и мочи,исследованиесостояния,липидногоэлектролитовиуглеводногосывороткиобмена,крови,кислотно-щелочноготиреоидныхопределение концентрации мозгового и предсердногогормонов,натрийуретическихпептидов в плазме крови).Среди инструментальных методов обследования больным проводилистандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях,непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 48 часов, эхокардиографию,48равновеснуюрадионуклиднуювентрикулографию(РРВГ).Повторноеобследование пациентов проводилось через 6 месяцев.
Дизайн исследованияпредставлен на рисунке 5Рисунок 5. Дизайн исследованияВосстановление СРIА группа30 больных АГ+ФПIБ группа31 больной АГ+ФПФПIIА группа31 больной ИБС+ФПIIБ группа31 больнойИБС+ФППропафенон24 больных6 пациентов рецидив ФПБисопролол28 больных3 пациента нет контроля ЧЖСАмиодарон26 больных5 пациентов рецидив ФПБисопрололСИНУСОВЫЙРИТМ29 больных2 пациента нет контроля ЧЖС6 месяцевЭхо-КГ, РРВГ,ХМ, BNP, ANPПовтор Эхо-КГ,РРВГ, ХМ, BNP,ANP772 часа492.3 Методы обследования2.3.1 Методика равновесной радиовентрикулографииДля оценки диастолической и систолической функции левого и правогожелудочкавсембольнымпроводиласьравновеснаярадионуклиднаявентрикулография (РРВГ). Информация регистрировалась с помощью гаммакамеры BASICAM (фирма «Siemens», ФРГ) и отечественной системы сбораи обработки данных фирмы «Рада Голд+». Пациентам с ФП РРВГвыполнялась в течение первых 3 суток после восстановления синусовогоритма.
Исследование проводилось в утренние часы в горизонтальномположении больного, поэтапно в следующем порядке:1.В правую кубитальную вену пациента вводили 555 мБк Tc-99m(метка in vivo) в объеме 1,0-2,0 мл.2.Через 10 минут после инъекции радиофармпрепарата пациентукладывался на диагностический стол в положении лежа на спине.3.Детектор гамма-камеры устанавливался в левой передней косойпроекции (30-45°С) с наклоном в головном направлении на 3-7°С.4.Накладывались электроды по стандартной схеме на конечностипациента.5.Для определения средней частоты сердечных сокращенийпроводилась контрольная запись сердечного ритма в течение 30-40 секунд. Споследующим автоматическим определением.6.Регистрация информации осуществлялась в памяти компьютерана матрицу 64*64 с увеличением *1,5 сначала в передней боковой проекции,а при нарушении сократимости левого желудочка задней и нижнейлокализации – дополнительно в боковой проекции.Дляопределенияосновныххарактеристиксистолическойидиастолической функции левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ)исследовались следующие показатели: фракция выброса (ФВ), наполнение за1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания,средняя скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, конечный50диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО),ударный объем (УО), вклад предсердия, а также выявлялись зоны гипо-,акинезии, асинхронии с графическим изображением сцинтиграмм.Изучение состояния локальной сократимости левого и правогожелудочков проводилось на основе унифицированной 16 сегментарноймодели левого и правого желудочков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
