Диссертация (1140048), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В исследование включено 252 больных с персистирующей формойФП, которые были рандомизированы в две группы. Пациенты I группы дляконтроля ЧЖС получали дилтиазем в дозе 90 мг в сутки, больным II группыдля восстановления синусового ритма назначался амиодарон в суточной дозе600 мг. Через 3 недели больным II группы, у которых синусовый ритм невосстановился проводилась электрическая кардиоверсия, с последующимназначением поддерживающей дозы амиодарона 200 мг в сутки.
Всембольным назначался варфарин с поддержанием уровня МНО от 2.0 до 3.0.Конечнымиточкамиисследованиябылиуменьшениеклиническойсимптоматики аритмии, увеличение толерантности к физической нагрузке,количество госпитализаций и качество жизни. Длительность наблюдениясоставила 1 год.Достоверных различий в конечных точках между группами выявленоне было. Улучшение состояния отметили около 60% больных в обеихгруппах.
Пациенты группы контроля ритма госпитализировались в стационар3 раза чаще, в основном для проведения электрической кардиоверсии.Побочные эффекты достоверно чаще возникали у больных, получающихтерапию антиаритмическими препаратами. Изменение качества жизни неимело достоверных различий у больных I и II группы.В исследовании PIAF было показано, что тактика контроля ЧЖС неотличается от тактики восстановления синусового ритма по уровнюсмертности больных, выраженности клинической симптоматики аритмии иизменению качества жизни пациентов.
Однако исследование PIAF нельзясчитать полностью доказательным, так как в исследовании приняло участиемало больных, не использовался двойной слепой метод рандомизации,большинство пациентов до начала исследования уже получали различныеантиаритмические препараты.25В многоцентровом исследовании STAF (Strategies of Treatment of AtrialFibrillation) были проанализированы изменение качества жизни, рискразвития тромбоэмболических осложнений и общая смертность при выборетактики контроля ритма и контроля ЧЖС при ФП.
В исследование быловключено200больныхсперсистирующейформойФП,средняяпродолжительность наблюдения составила 20 месяцев.Общаясмертностьичислотромбоэмболическихосложненийдостоверно не отличались в группе больных контроля ритма и контроляЧЖС. Авторы пришли к выводу, что попытки контроля ритма не имеютпреимуществ перед контролем ЧСС.
В то же время следует отметить, чточерез 36 месяцев наблюдения на фоне ААП только у 23% больныхсохранился синусовый ритм. [60].В многоцентровом проспективном исследовании HOT CAFÉ (How totreat chronic AF) проводилось сравнение двух стратегий лечения у пациентовс ФП и ХСН [144]. Исследование продолжалось более 1,5 лет. Уменьшениефункционального класса ХСН наблюдалось у всех пациентов как в группеконтроля ЧЖС, так и в группе контроля ритма.
Однако толерантность кфизической нагрузке достоверно возросла в группе контроля ритма. Крометого, при длительном удержании синусового ритма было выявленонебольшое увеличение фракции выброса ЛЖ с 29% до 31%.При проведении ретроспективного анализа проведенных исследованийбыло обнаружено, что частота развития сердечной недостаточности неотличалась при выборе стратегий лечения в исследованиях AFFIRM, RACEили AF-CHF [57]. Результаты подисследований, проводившихся в рамкахисследования RACE, а также эхокардиографии у больных с сердечнойнедостаточностью, которым проводилась катетерная аблация по поводу ФП,показали, что функция ЛЖ ухудшается в меньшей степени или дажеулучшается на фоне контроля ритма сердца [92,100].
Однако этот эффект небыл подтвержден при анализе результатов эхокардиографии в исследованииAFFIRM. Сердечная недостаточность может развиться или нарастает на фоне26любой стратегии лечения ФП из-за прогрессирования основного заболеваниясердца.Проведенные исследования показали, что стратегия контроля ритма неимела явных преимуществ перед контролем частоты. Следует сразуоговориться, что в данном случае речь идет только об определеннойкатегории больных, ведь для участия в данных исследованиях специальноотбирались пациенты с высоким рисом развития инсульта или смерти, а убольшинства из них в анамнезе было более одного пароксизма ФП.Поддержание синусового ритма могло быть затруднено у этих пациентов, а врядеслучаевневозможноиз-заограниченнойэффективностиантиаритмический терапии и возможного риска развития побочныхэффектов.
Кроме того, исследование AFFIRM сравнивало алгоритмылечения, основанные на имеющихся в настоящее время терапии и стратегиях,а не результаты в зависимости от того, находился ли пациент на синусовомритме или ФП.Можно сделать вывод, что результаты данного исследования не могутбыть в полной мере перенесены на популяцию молодых пациентов безфакторов риска инсульта, больных с пароксизмальными эпизодами ФП.Следует заметить, что сохранение синусового ритма приводило к улучшениюкачества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке.Кроме того, было отмечено, что у пациентов в исследовании AFFIRM ссохранявшимся синусовым ритмом отмечалось снижение смертности на 47%(р<0,0001) по сравнению с больными, имевшими ФП. Эти результаты былиподтвержденывмета-анализахрандомизированныхисследований,сравнивавших контроль ЧСЖ и контроль синусового ритма при ФП [71].S.Sullivanetal.оценивалиэффективностьибезопасностьантиаритмических препаратов при длительной противорецидивной терапииФП.
Анализ 113 публикаций подтвердил эффективность средств IС(флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, соталол)классов в предотвращении рецидивов ФП с сопутствующим повышением27риска побочного действия, неопределенным влиянием на прогноз и качествожизни [168].D.Caldeiraetрандомизированныхal.опубликоваликонтролируемыхpезультатыисследованийсметаанализаучастием87499пациентов с ФП. При сравнении стратегии контроля ритма и контроля ЧЖСне удалось выявить существенных различий их прогностического влияния.По мнению авторов, применявшиеся стратегии лечения равноценны, поэтомупри выборе терапии ФП следует учитывать другие факторы, в том числеиндивидуальныепредпочтенияврачаибольного,сопутствующиезаболевания, переносимость препаратов и необходимость оптимизациирасходов [55].S.
Chen et al. объединили в метаанализе 10 проспективныхрандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали7876 пациентов с ФП. Стратегии контроля ЧЖС и контроля синусовогоритма сопоставлялись во влиянии на сумму осложнений (смертность от всехпричин,прогрессиясердечнойнедостаточности,тромбоэмболияикровотечение). В целом существенных различий в общем количествеосложнений не отмечалось — 11,47% в год при контроле ЧЖС против11,03% в год при контроле синусового ритма [65]. Однако в исследованиях,где средний возраст больных был менее 65 лет, контроль ЧЖСсопровождался значительно более высоким риском суммы осложнений посравнению с контролем синусового ритма: 8,74% и 4,80% в годсоответственно.
Авторы пришли к заключению, что контроль синусовогоритма может являться предпочтительной стратегией для молодых пациентовс ФП [22,23].Таким образом, накопленные данные пока не позволяют говорить орадикальном изменении стратегии ведения больных с ФП. Тактикасохранения синусового ритма по-прежнему считается первостепенной убольных в возрасте до 65 лет, а также у пациентов с идиопатической ФП.Контроль ЧЖС – разумная стратегия ведения пожилых людей, у которых28пароксизмы ФП не сопровождаются яркой клинической симптоматикой. Причастом рецидивировании ФП более оправданным будет выбор тактикиконтроля ЧЖС или проведение радиочастотной аблации.1.3 Натрийуретические пептиды при фибрилляции предсердийОднимизкардиологиинаиболееявляетсяэндотелиальнойперспективныхизучениедисфункциивролипатогенезенаправленийсовременнойбиохимическихбольшинствамаркеровзаболеванийсердечно-сосудистой системы.
В настоящее время накоплено очень многодоказательств важнейшей роли системы NUP в определении сердечнососудистого риска у пациентов ИБС и ХСН [138,187].ИзучениекардиомиоцитахNUPбылиначалосьсобнаруженысерединыгранулы,50-хгодов,аналогичныекогдавгрануламэндокринных желез [9,17,40]. Известно 4 типа NUP:- Предсердный натрийуретический пептид (ANP), его называют такжепептидом А-типа. ANP состоит из 28 аминокислот, синтезируется впредсердиях и в значительно меньшей степени в желудочках сердца; вминимальных концентрациях обнаруживается также в передней долегипофиза, легких и почках. Установлено, что ANP является продуктомвнутриклеточного ферментативного расщепления пептида-предшественникана С-концевой фрагмент ANP и биологически неактивный N-концевой ANP(Nt-proANP).- В 1988 Sudoh выделил из мозга свиньи NUP, схожий с ANP, которыйбыл назван мозговой натрийуретический пептид (В-тип) – BNP.
В настоящеевремя установлено, что BNP состоит из 32 аминокислот и основнымисточником его является миокард желудочков сердца, а не мозговая ткань.ANP и BNP сначала синтезируются как прогормоны, а под влияниемсоответствующих стимулов к высвобождению, расщепляются и поступают вциркулирующую кровь в виде пептидов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
