Диссертация (1140048), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Контроль ЧЖС в течение 6 месяцев при лечении бисопрололом невлияет на параметры общей и локальной сократимости миокарда упациентов с персистирующей формой ФП.4. Увеличениеконцентрациимозговогоипредсердногонатрийуретических пептидов в плазме крови выявляется в первыесутки после восстановления синусового ритма у пациентов сперсистирующей формой ФП.5. Снижение уровня мозгового и предсердного натрийуретическихпептидов наблюдалось через 6 месяцев сохранения синусового ритма упациентов с персистирующей формой ФП.8Глава I.
Обзор литературыФибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенныхнарушений сердечного ритма, ее частота в общей популяции достигает 2% ипродолжает увеличиваться [13,57]. В начале ХХ столетия ФП отнесенамировым медицинским сообществом к числу социально значимых пандемий21 века наряду с такими заболеваниями как сахарный диабет (СД) ихроническая сердечная недостаточность (ХСН).В настоящее время ФП регистрируется у 1 из 25 человек 60 лет истарше и у 1 из 10 – в возрастной группе старше 80 лет [34].
Частотавозникновения ФП возрастает с увеличением возраста населения [58]. Запоследние 20 лет отмечено двукратное увеличение частоты случаев ФПсреди мужского населения, на 66% выросла госпитализация пациентов с ФП.Среди возможных причин такого роста называют улучшение диагностикиФП на амбулаторном этапе и увеличение в обществе удельного веса людейпожилого возраста. В Европе, население которой составляет около 513миллионов человек, регистрируется 8,2 миллионов больных, страдающихФП.
Прогнозируется, что число лиц с этой аритмией в США к 2050 годуувеличится до 15 миллионов [35,64,80].Появление ФП ведет к ухудшению качества жизни, увеличениюзаболеваемости и росту смертности [67,134, 156]. Смертность среди больныхс ФП в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (СР) ивзаимосвязана с большим количеством тромбоэмболических осложнений[66,91,116,140]. Нередко ФП сопровождается тромбоэмболиями, средикоторых 75% вызывают различные цереброваскулярные нарушения [95].Церебральные микроэмболии могут вызвать нарушение когнитивнойфункции при отсутствии клинически явного инсульта, что может причинойухудшения качества жизни.
Так 15% всех инсультов возникают у больных сФП. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП в среднем в5 раз выше, чем у людей без ФП, при этом каждый пятый инсульт9происходит у больного с ФП [13,78]. У лиц с идиопатической формой ФП ввозрасте старше 60 лет риск развития инсульта выше, чем в общейпопуляции, однако у более молодых больных такой закономерности ненаблюдается [96].
По данным Фрамингемского исследования риск развитияинсульта у больных с ревматическими пороками сердца и ФП был в 17,5 разавыше, чем в общей популяции [37,51]. Тромбы в ушке правого предсердиянаходят на аутопсии в 7,5% случаев, а риск тромбоэмболии легочной артерии(ТЭЛА) при наличии ФП возрастает до 31% [76].
Тромбоэмболическиеосложнения (ТЭО) у больных с пароксизмальной формой ФП развиваются в1,6% случаев, а при постоянной форме ФП – в 5% случаев [7,132].Высокая экономическая и социальная значимость ФП обусловленанеобходимостью частых и длительных госпитализаций больных.
Среди всехпациентов, госпитализированных по поводу нарушения сердечного ритма, до30% имели ФП различной этиологии. Значительную часть среди этой группыбольных составляют больные с ФП, осложненной ХСН. [165,185]Стоимость медицинского обслуживания пациентов с ФП превосходитболее чем в 2 раза затраты на медицинское обслуживание больных с СР[166,171]. По данным S. Wolowacz и соавт. (2011), стоимость леченияпациента с ФП в США составляет от 2000 до 14200 долларов США в год, встранах Европы – от 450 до 3000 евро в год.Частота госпитализацийпациентов с ФП и связанных с ней затрат со временем повышается, особеннов связи со старением населения [81].Несмотря на то, что ФП не представляет непосредственной опасностидля жизни, она прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождаетсяувеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, способствуетразвитию и прогрессированию ХСН.
Наиболее частыми заболеваниями,ассоциированными с ФП, являются артериальная гипертензия, ХСН иишемическая болезнь сердца (ИБС). Первое место среди причин появленияФП занимает артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 30%больных с различными формами аритмии. По данным Фрамингемского10исследования риск развития ФП у больных АГ выше в 1,9 раза присравнении с пациентами, имеющими нормальный уровень артериальногодавления [14,50]. Основной причиной появления аритмий и нарушенийпроводимости у больных АГ служит гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).Результаты исследования PIUMA выявили взаимосвязь между количествомновых эпизодов ФП, массой миокарда левого желудочка и возрастомпациентов [182].Ишемической болезнью сердца страдают более 20% больных с ФП.Приэтомостаетсянеясным,предрасполагаетлинеосложненнаяишемическая болезнь сердца к возникновению ФП (за счет ишемиипредсердий) и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией [30,1].Несмотря на снижение риска развития атеросклероза и ИБС, частота ФПпродолжает увеличиваться, что свидетельствует о том, что контроль надтрадиционнымифакторамирискаразвитиясердечно-сосудистыхзаболеваний (ССЗ) не может уменьшить ФП в той же степени.
ФПразвивается у 2-21% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [159].Широкое применение чрескожных вмешательств на коронарных артериях,особенно в острую фазу, привело к снижению частоты развития ФП. Лечениеингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину или бетаадреноблокаторами, начатое на ранние сроки инфаркта миокарда, также,вероятно, способствует снижению частоты ФП [2].Одной из наиболее частых причин возникновения ФП является ХСН.По данным Фрамингемского исследования распространенность новыхслучаев ФП увеличивается с ростом стадии ХСН и составляет 5% при I ФК,10% – II ФК,25% – III ФК, более 50% – IV ФК [50].
Появление у больногопризнаков ХСН увеличивает риск развития ФП [175], что сочетается содновременным увеличением смертности среди этой группы больных, атакже сопровождается возрастанием частоты госпитализаций и стоимостинеобходимого лечения [6,88]. Механизм развития аритмии у пациентов АГ иХСН общий и связан с появлением диастолической дисфункции ЛЖ, которая11может привести к дилатации предсердий, фиброзу и электрическомуремоделированию.В многофакторном анализе Cardiovascular Health Study было показано,что наличие ХСН ассоциируется с увеличением риска развития ФП в 2,7 раза[77].
В группе исследований CHARM (The Candesartan in Heart FailureAssessment of Reduction in Mortality and Morbidity) при обследовании более7500 больных ХСН, было выявлено, что у пациентов с ФП риск смерти былдостоверно выше, чем у больных с СР.Любые структурные заболевания сердца могут вызвать медленное, нопрогрессирующее структурное ремоделирование желудочков и предсердий.Впредсердияхэтотдифференцировкойотложениемхарактеризуетсяфибробластовсоединительнойремоделированиемышечнымипроцессприводитпучкамиивмиофибробласты,тканикпролиферациейилокальнойповышеннымфиброзом.электрическойиСтруктурноедиссоциациинеоднородностьюмеждупроведения,способствующей развитию и сохранению ФП.
Этот электро-анатомическийсубстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляциивозбуждения (re-entry), которые могут стабилизировать аритмию.ФПпризнанаспособствующимосновнымпоявлениюивидомнарушенияпрогрессированиюритмаХСНсердца,[28,29].Висследовании Manitoba Follow-up Study было доказано, что при развитии ФПриск появления застойной сердечной недостаточности увеличивался в 3 раза[102]. В исследовании SOLVD (Studies of left ventricular Dysfunction) былопоказано, что рост смертности у больных с ФП был обусловленпрогрессированием ХСН [74].
В исследовании Euro Heart Failure Survey,было показано, что впервые возникшая ФП независимо от других факторов в1,5 раза повышает внутригоспитальную смертность больных с ХСН [139].Таким образом, проблема лечения ФП приобретает все болееактуальный характер в связи с увеличением количества пациентов, большимчислом осложнений и ее высокой социальной значимостью.121.1 Изменение сократительной функции миокарда у больных ФПМногократные упоминания в литературе о значении снижениясократительной функции миокарда при ФП делаются гипотетически.Практических исследований по изучению инотропной функции миокарда убольных с персистирующей формой ФП практически нет.
До настоящеговремени неизвестно, предотвращает ли длительная антиаритмическаятерапия развитие и прогрессирование сократительной дисфункции миокарда.Ведущим фактором возникновения и поддержания аритмии считаютпоявлениеэлектрическогоремоделированияпредсердий.Повышениевозбудимости предсердной ткани является основным условием длительногоперсистирования ФП. Появление данного нарушения сердечного ритмасопровождаетсяизменениемэлектрофизиологическихсвойствимеханической функции предсердий, каждое из которых характеризуетсяразличным течением во времени и разными патофизиологическимипоследствиями [161]. В первые несколько дней после развития ФПпроисходит укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода[13].Электрическоеремоделированиеспособствуетдлительномуперсистированию ФП.
Основными клеточными механизмами, лежащими воснове укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящеготока ионов кальция через каналы L-типа и усиление ректификационныхвходящихтоковионовкалия.Рефрактерныйпериодпредсердийнормализуется в течение нескольких дней после восстановления синусовогоритма. Изменение сократительной функции предсердий также происходит втечение нескольких дней после развития ФП. Основными клеточнымимеханизмами сократительной дисфункции считают уменьшение входящеготокаионовкальция,нарушениевысвобожденияионовкальцияизвнутриклеточных депо и нарушение обмена энергии в миофибриллах. Упациентов с “изолированной” ФП были документировано наличие фиброза ивоспалительных изменений [13].13В эксперименте Wijffels и соавт.
показано, что повторная индукция ФПу коз приводила к увеличению пароксизмов аритмии и укорочению периодарефрактерностипредсердий[189].Morilloисоавт.доказали,чтоподдержание ускоренной частоты желудочковых сокращений в течение 6недель у собак способствовало укорочению периодов рефрактерностипредсердий, уменьшению скорости проведения электрического импульса попредсердиям и длительному персистированию аритмии [135].Проведенныеэкспериментальныеиклиническиеисследованиядоказывают, что появление и поддержание ФП способствует ухудшениюсократительной функции предсердий. Патология предсердий являетсяведущим фактором поддержания аритмии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
