Диссертация (1140048), страница 6
Текст из файла (страница 6)
С-концевые фрагменты ихгормональноактивны,новкровиприсутствуютвэквивалентных29концентрациях и N-концевые фрагменты. BNP (1-32) – гормональноактивныйпродуктдеградациипроBNP,другимостаткомявляетсянеактивный N-концевой пептид (Nt-proBNP).- Также выделен эндотелиальный натрийуретический пептид – NUP С(CNP), секретируемый главным образом сосудистым эндотелием, нообнаруживается также в миокарде предсердий, желудочков и в почках.- D-тип NUP (DNP) выделен из яда змеи зеленой мамбы, он состоит из38 аминокислот. В организме человека денный пептид не синтезируется.NUP являются физиологическими антагонистами АТ II в отношениистимуляции секреции альдестерона, усиления реабсорбции натрия иповышения сосудистого тонуса. ANP и BNP считают сердечнымигормонами, регулирующими объем жидкости в организме и уровень АД.ANP и BNP усиливают проницаемость вен, вызывая перемещение жидкойчасти плазмы во внесосудистое пространство, что способствует снижениюпреднагрузки и уменьшают тонус симпатического отдела нервной системы[143].
Основными состояниями, приводящими к повышению концентрации вкрови ANP и BNP являются: растяжение предсердий и повышениетрансмурального давления в предсердиях и желудочках, ишемия миокарда,АГ,повышеннаяпродукцияэндотелина-1,тахикардия,гипоксияифизическая нагрузка [12].Считается, что ведущим стимулом синтеза и секреции BNP и ANPявляетсяповышениенапряжениястенкимиокарда.Увеличениевнутриполостного давления, объемная перегрузка и расширение полостейсердца приводят к возрастанию уровня пептидов [72,127,142]. НаиболеенаглядноэтобылопродемонстрированоR.Zimmermanисоавт.вэкспериментальном исследовании с созданием искусственной тампонадысердца [199].
Одним из наиболее значимых причин изменения концентрацииNUP считают развитие аритмогенного ремоделирования миокарда. Приремоделировании описаны повышение уровня ANP, BNP, ангиотензина II,30альдостерона,трансформирующегофактораростаиизбыточнаясимпатическая иннервация.Повышенное растяжение миокарда ЛЖ, а также повышение в плазмеконцентрации ангиотензина II и эндотелина-1 приводят к повышениюконцентрации BNP [93]. На ранних этапах ремоделирования ЛЖ повышеннаявыработка BNP, вероятно, связана с антиамиогенной активностью этогонейрогормона в клетках сердечно-сосудистой системы [188].Предсердный натрийуретический пептид – это прямой вазодилататор,который снижает системное артериальное давление, ингибирует секрециюренина и эндотелина, уменьшает гипертрофию кардиомиоцитов и синтезколлагена фибробластами.
Механическое растяжение ЛП – сильный стимулсекреции ANP, которая увеличивается при действии эндотелина иуменьшается при действии оксида азота. В некоторых исследованияхпредположено, что норадреналин, адреналин, ангиотензин II и вазопрессинмогут увеличивать секрецию ANP по непрямому механизму за счетвазоконстрикции и увеличения растяжения предсердий и желудочков [137].Для лабораторной диагностики в настоящее время доступны:предшественник pro-BNP , N-концевой фрагмент пептида-предшественника –NT-proBNP и биологически активный пептид BNP.
На практике в основномиспользуют лабораторное определение NT-proBNP и BNP. Посколькупервыйявляетсявырабатываютсяпредшественникомвэквимолярныхвторого,обаконцентрациях.этисоединенияОднакопериодполувыведении BNP короче (около 20 мин), чем NT-proBNP (120 мин).Соответственно концентрация NT-proBNP в плазме крови всегда выше исоставляет около 200 пг\мл, тогда как концентрация BNP – около 25 пг\мл.Клинические аспекты измерения NUP разнообразны. На уровень NUPв крови влияют такие факторы, как возраст, пол, вес больного, курение ипатология сердечно-сосудистой системы.
При отсутствии заболеванийсердца, почек и легких уровень BNP достоверно повышается с возрастом.31Обнаружены гендерные отличия в секреции BNP, так у женщин отмечаютсябольшие уровни пептида, в сравнении с мужчинами [31].Вес больного также влияет на уровень BNP. Больные с индексом массытела (ИМТ) более 25 кг\м2 имеют достоверно меньший уровень пептида всравнении с больными с нормальным весом [119]. Даже при наличии ХСН убольных с ИМТ более 30 кг\м2 регистрируется более низкий уровень пептида[106].В ряде исследований показано, что повышение уровня BNP достовернобольше у курильщиков, при сравнении с некурящими.
При этом, у бывшихкурильщиков не отмечалось достоверного повышения уровня Nt-proBNP всравнении с некурящими. [43].Многочисленные исследования показали связь повышения уровняBNP c ИБС. Уровень BNP транзиторно повышается после тестов сфизической нагрузкой у больных со стабильными формами ИБС [179]. Былопоказано, что повышение уровня гормона коррелирует с тяжестью стенозакоронарных артерий. При этом уровень пептида снижался после проведенияреваскуляризации коронарных артерий [124]. Высокий уровень BNP являетсянеблагоприятным прогностическим фактором при остром коронарномсиндроме [108]. Существует большое количество работ, в которых показанасвязь повышения уровня BNP с увеличением смертности у больных с острымкоронарным синдромом [49,84,127,163].Одной из наиболее значимых и хорошо изученных причин измененийконцентрации NUP считают ХСН.
Результаты многочисленных клиническихисследований доказали, что концентрация этих пептидов у больных ХСНдостоверно повышена [70,128,158]. По данным большинства авторов, BNPявляется наиболее значимым маркером для определения дисфункции ЛЖ,чемдругиеNUP[89,129].ПлазменнаяконцентрацияBNPхорошокоррелирует с тяжестью дисфункции ЛЖ у пациентов с АГ, ИБС, порокамисердца, кардиомиопатиями [61, 120, 146].32Kazanegra R.
и соавт. в своей работе доказали, что Nt-proBNP былвыше у пациентов с ХСН по сравнению с группой контроля, при этомотмечалась зависимость между уровнем пептида и функциональным классомХСН [98]. По мнению Yamamot K. и соавт. уровень BNP повышаетсяпропорционально тяжести ХСН [193]. Измерение уровня BNP в плазме кровиможет быть как предиктором краткосрочного прогноза [68], так и дляопределениядолгосрочногонеблагоприятногоcердечно-сосудистогопрогноза [153].ГипертрофияЛЖидиастолическаядисфункцияспособствуютповышению давления в ЛП и усилению проявления инволютивныхфиброзных изменений в устье легочных вен, что по современнымпредставлениям является одной из главных причин возникновения ФП [42].Во время пароксизма ФП прогрессивно нарушается эндокринная функцияпредсердий, в частности, увеличивается высвобождение ANP.
Показано, чтоу больных с ФП до кардиоверсии плазменные уровни ANP почти в 2 разавыше, чем у здоровых людей. В течение 24 часов после кардиоверсииуровень данного гормона нормализуется. Повышенное высвобождение этогопептида объясняет повышением давления в предсердиях во времяпароксизмаФПдепонирующийся[173,191].Крометого,ANP,синтезирующийсяив предсердиях, секретируется в ответ на локальноерастяжение их стенок. При персистировании ФП более года высвобождениеANP уменьшается, а у некоторых больных его уровень вовсе неопределяется, что называется эндокринологическим молчанием предсердий.Этот феномен при хронической форме ФП обусловлен необратимымиструктурнымиизменениямивпредсердиях[177].Увеличениепродуцирования ANP, зависимое от среднего давления в ЛП, происходит наранних этапах существования ФП.
При длительном существовании ФПпроисходит истощение секреторной активности атриальных клеток с связи сразвитием дегенеративных процессов в предсердиях, а именно фиброза сувеличением доли коллагена в структуре стенки предсердий [176,195].33ФП повышает уровень ANP за счет влияния аритмии на гемодинамику.Длительная ФП с выраженной дисфункцией ЛЖ и развитием фиброза ЛПможет привести к истощению запасов ANP [190].
Следовательно, секрецияANP, по-видимому, может быть адаптацией ЛП, позволяющей исправитьнарушения гемодинамики и предотвратить дальнейшее ремоделирование.Однако компенсаторное действие ограничено фиброзом, который характерендля хронического повреждения миокарда. Уровень BNP в сердце – маркерремоделирования не только предсердий, но и левого желудочка. УровеньBNP значимо коррелирует с показателями объема ЛП.
Связь между BNP иобъемом ЛП при прогнозировании ФП показана у пациентов послеторакотомии, у которых с увеличением объема ЛП и уровня BNP возрасталачастота послеоперационной ФП [54].A Rossi с соавт. проводили измерение уровней Nt-proANPand Nt-proBNP у пациентов с ФП и группой сравнения с синусовым ритмом.Уровень Nt-proANP у пациентов с ФП был достоверно выше, чем у больныхс синусовым ритмом. Уровень BNP был одинаковым и не имел достоверныхразличий между группами.
При многофакторном анализе высокий уровеньNt-proANP ассоциировался с наличием ФП (р<0,00013), и уровнемэндотелина-1 (р=0,032) независимо от объема левого предсердия и фракциивыброса ЛЖ. Концентрация BNP в плазме крови зависела только от фракциивыброса ЛЖ [151].В работе Van den Berg было показано, что при ФП содержание в плазмекрови пептида А-типа со временем снижается, что по мнению автораотражает уменьшение секреторной активности предсердий при длительномперсистировании аритмии [178].Повышенный уровень Nt-proBNP ассоциировался с худшим течениемаритмии и неблагоприятным прогнозом у больных с ФП [145].
В рядеисследований было продемонстрировано, что у больных с пароксизмальнойформой ФП при сохраненной систолической функции ЛЖ наблюдаетсяподъем BNP. Авторы сделали вывод, что увеличение уровня пептида34возникает вследствие развития диастолической дисфункции ЛЖ в моментпароксизма аритмии [107].Повышенный уровень BNP до проведения электрической кардиоверсиипри ФП был предиктором раннего рецидива аритмии [147,186]. В работеN.Mabuchi и соавт. было показано, что высокий уровень BNP былнезависимым фактором риска рецидива ФП у пациентов с ХСН [118].По данным M.H.Song и соавт.
уровень BNP более 450 пг\мл являетсянезависимымпредикторомвозникновенияФПпослеоперацииреваскуляризации миокарда [164]. Противоположные результаты былиполучены в исследовании S. Attaran и соавт. [45]. Дооперационный уровеньBNP не являлся предиктором развития ФП после операции.В работе O.Galante и соавт. продемонстрировали, что у пациентов сдисфункцией ЛЖ уровень BNP более 191 пг\мл сопровождался с высокимриском развития желудочковых нарушений ритма [79]. В ряде работ быладоказана зависимость между частотой развития ишемического инсульта иуровнем BNP у больных с ФП [87,194].В работе Panagopoulou V. с соавт. было предложено использованиепоказателей концентрации NT-proBNP для определения длительностипароксизма фибрилляции предсердий неизвестной давности [145].В исследовании Hailong Cao с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
