Диссертация (1140048), страница 4
Текст из файла (страница 4)
также выявлена сильная связьмежду наличием и степенью диастолической дисфункции и риском развитияФП. Кроме того показано, что степень диастолический дисфункции левогожелудочкауманипуляциипациентов,прямокоторымпроводилиськоррелироваласкардиохирургическиеэпизодамивозникновенияпослеоперационной ФП [131].В работе Shantsila E и соавт. проводилось изучение степени фиброзалевого желудочка при различных формах ФП. Наибольшая степень фиброзалевого желудочка была выявлена у пациентов с постоянной формой ФП,была обнаружена зависимость между степенью фиброза левого желудочка иего диастолической дисфункцией [162].До настоящего времени остается неизученным вопрос о влиянииизменений локальной сократимости миокарда на развитие приступов ФП.Практическинетисследованийпоизучениювлияниядлительнойантиаритмической терапии на локальную сократимость миокарда у больныхИБС.
Причиной появления зон гипо и акинеза у больных с рецидивирующейформой ФП может быть «оглушенность миокарда» после эпизода аритмии.Во время пароксизма ФП сердечная мышца находится в состояниивыраженной ишемии, которая приводит к возникновению обширных зон19миокардиальной дисфункции.
Обратимость этих участков при проведенииострой пробы с нитроглицерином подтверждает предположении о наличиизон гибернации у больных с рецидивирующей формой ФП.В последние годы все более интенсивно изучается роль системноговоспаления в развитии ФП и ХСН. Показано, что при ФП повышаетсяуровень воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ),фактор некроза опухоли, интерлейкинов и цитокинов [148]. Доказано, чтоуровень CРБ увеличивается при первом появлении ФП и перед рецидивомФП после успешной радиочастотной аблации [46,121].
Уровень СРБкоррелирует с объемом ЛП, что позволяет предположить связь междувоспалением и ремоделированием ЛП [73]. Однако точная роль СРБ времоделировании ЛП и ФП неизвестна. В нескольких экспериментальныхисследованияхвыдвинутагипотеза,чтовоспалениевлияетнаремоделирование миокарда за счет активных форм кислорода [105]. Так упациентов с ИБС уровень малонового альдегида, показателя окислительногостресса, хорошо коррелировал с уровнем СРБ. Показано, что СРБ можетспособствовать образованию активных форм кислорода за счет изменениягомеостаза антиокислительных ферментов в предшественниках клетокэндотелия.
Свободные кислородные радикалы также активируют матриксныеметаллопротеиназы,чтонарушаетбалансмеждунакоплениемиразрушением внеклеточного матрикса. Это в свою очередь увеличиваетфиброз ЛП с последующей дилатацией и потерей функции. Угнетениетканевого ингибитора металлопротеиназ (TIMP) также способствует фиброзуЛП. Показано, что недостаток TIMPH3 приводит к гипертрофии и дилатациилевого желудочка и нарушению его сократительной функции, тогда какугнетение TIMPH1 коррелирует с дилатацией ЛП [169]. Тканевой ингибиторметаллопротеиназ и матриксные металлопротеиназы взаимодействуют сфакторомнекрозатканей,ангиотензиномидругимицитокинами,участвующими в ремоделировании ЛП.
C-реактивный белок увеличиваетэкспрессию рецепторов к конечным продуктам гликирования, которые, как20известно,способствуютувеличениюжесткостимиокардаипрогрессированию ХСН [149].Таким образом, изучение механизмов становления и прогрессированияХСН у пациентов ФП является одной из наиболее актуальных задачсовременной кардиологии.1.2 Стратегии контроля ритма и контроля частоты желудочковыхсокращений в лечении ФПСогласно последним рекомендациям по лечению ФП, главнымизадачами лечения пациентов является лечение аритмии и профилактикатромбоэмболических осложнений. У пациентов с пароксизмальной формойФП есть принципиально два пути лечения: восстановить и попытатьсяудерживать синусовый ритм или контролировать частоту желудочковыхсокращений (ЧЖС) [57].
Обе стратегии имеют свои недостатки ипреимущества, поэтому выбор тактики лечения больного зависит от формыФП, выраженности клинической симптоматики аритмии, возраста пациента ипатологии сердца.Контроль ЧЖС при ФП обычно достигается легче, чем сохранениесинусового ритма. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФПотносятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочныхэффектов. Недостатком такой тактики лечения является сохранениесимптомов аритмии и необходимость постоянного приема антикоагулянтов.Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФПпозволяет уменьшить симптомы аритмии (сердцебиение, слабость, одышку),предупреждает развитие аритмогенного ремоделирования миокарда ипрогрессирование сердечной недостаточности, уменьшает риск развитиятромбоэмболических осложнений.
Однако назначение антиаритмическихпрепаратов сочетается с высоким риском развития побочных эффектов, а вряде случаев при частых рецидивах аритмии эффективность лечения остаетсяочень низкой.21Существует очевидное несоответствие между неблагоприятностьюпрогноза у больных с ФП и предполагаемой пользой удержания синусовогоритма, с одной стороны, и результатами фактически всех сравнительныхисследований стратегий контроля ЧЖС и контроля ритма с другой [152,180].Втечениепоследнегодесятилетияказалось,чторезультатыпроведенных рандомизированных исследований позволяют выбирать дляпожилых пациентов с ФП без выраженных клинических симптомовнеобременительнуюстратегиюурежениячастотыжелудочковыхсокращений. Однако недавно были получены данные, которые ставят подсомнение правильность такого подхода.
Утверждается представление о том,что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролемсинусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, покастанет ясно, что контроль ЧЖС при ФП приносит неудовлетворительныерезультаты.Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендованапациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами [198].Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональныхкомбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современныхоральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной,способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов[24].Одним из наиболее крупных исследований, посвященных вопросувыбора тактики лечения ФП, стало рандомизированное мультицентровоеисследование AFFIRM (Atrial fibrillation follow-up investigation of rhythmmanagement) [39,155].
Исследование проводилось в 213 центрах США иКанады, было рандомизировано 4060 пациентов с рецидивирующей формойФПивысокимрискомсердечно-сосудистыхосложнений.Средняяпродолжительность наблюдения составила 3,5 года. Конечными точкамиисследованиябылислучаисмерти,атакжечислоинсультов,22геморрагическихосложнений,побочныеэффектыантиаритмическихпрепаратов.В зависимости от выбора тактики лечения ФП больные былиразделены на две группы.
Пациенты I группы для удержания синусовогоритма принимали антиаритмические препараты: амиодарон, дизопирамид,флекаинид, этацизин, прокаинид, пропафенон, хинидин, соталол, дофетилид,или их сочетание. Во II группе для контроля ЧЖС использовались бетаблокаторы,негидропиридиновыеантогонистыдилтиазем),дигоксинсочетание.медикаментознойилитерапииихприменяласькальцияПри(верапамил,неэффективностирадиочастотнаяаблацияилихирургическое лечение.Результаты исследования не обнаружили достоверных отличий присравнении тактики контроля ритма и контроля ЧЖС при ФП.
За 3,5 годанаблюдения в группе контроля ритма умерло 356 больных, а в группеконтроля частоты желудочковых сокращений 310 пациентов. Относительныйриск смерти составил 26.7% и 25.9% соответственно и не имел достоверныхотличий. Риск развития ишемического инсульта в обеих группах составилменее 1% в год. Большинство ишемических инсультов было диагностированоу пациентов, которые самостоятельно прекратили прием варфарина или присохранении уровня МНО менее 2.0, геморрагические осложнения возникалипри высоком уровне МНО (4.3 – 4.9). Показатели качества жизни достоверноне различались в двух группах.Побочные эффекты антиаритмической терапии в виде удлиненияинтервала QT, брадиаритмии, желудочковых нарушений ритма встречалисьчаще при выборе тактики сохранения синусового ритма.Результаты многоцентрового проспективного исследования AFFIRMпозволили сделать вывод, что стратегия восстановления и удержаниясинусового ритма у больных с рецидивирующей формой ФП не имеетпреимуществ перед стратегией контроля ЧЖС при сохраняющейся ФП.23СравнениетактикилеченияФПпроводилосьвевропейскомисследовании RACE (Rate Control versus Electrical cardioversion for persistentatrial fibrillation) [85,181].
В исследование было включено 522 больных срецидивирующей формой ФП после электрической кардиоверсии, которыеслучайным образом были разделены на 2 группы. 266 пациентов I группыпослепроведенияэлектрическойкардиоверсииполучалиразличныеантиаритмические препараты для сохранения синусового ритма, в случаерецидива ФП предпринимались попытки восстановления синусового ритма.При неоднократных рецидивах аритмии пациентам назначались препаратыдля контроля ЧЖС или решался вопрос о проведении катетерной аблации,больные переходили во II группу.ПациентамIIгруппыдляконтроляЧЖСназначалисьбета-адреноблокаторы, антагонисты кальция или дигоксин.
Если назначение этихпрепаратов не уменьшало ЧЖС менее 100 уд/мин, то пациентам проводиласьэлектрическая кардиоверсия или аблация АВ-соединения. Для профилактикитромбоэмболических осложнений всем больным назначался варфарин подконтролем МНО от 2.0 до 3.5.Через 3 года наблюдения синусовый ритм был сохранен у 40% больныхI группы и 10% пациентов II группы. Смертность от сердечно-сосудистыхзаболеваний была одинаковой у больных I и II группы. Тромбоэмболическиеосложнения встречались чаще в I группе – 7,9%, чем во второй – 5,5%,побочные эффекты терапии также преобладали в первой группе 4,5% и 0,8%соответственно.Результаты исследования RACE показали, что в прогностическомотношении тактика контроля ЧЖС не является «второстепенной» поотношениюктактикесохранениясинусовогоритма.Отказотнеоднократного восстановления синусового ритма позволяет уменьшитьчислогоспитализаций,антиаритмическихизбежатьпрепаратовиразвитияснизитьрискпобочныхэффектовтромбоэмболическихосложнений.24Одним из первых исследований, в котором сравнивалась тактикасохранения синусового ритма и контроля ЧЖС у больных с ФП, былоисследование PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)[83,90].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
