Диссертация (1140039)
Текст из файла
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВАКустова Татьяна ЮрьевнаЗначение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (proANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности ипрогноза хронического гломерулонефрита14.01.29 – нефрологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительд.м.н., профессор Л.В.ЛысенкоМосква, 20162СОДЕРЖАНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ4ВВЕДЕНИЕ6ГЛАВА I.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ11I.1.
Механизмы развития отечного синдрома при НС.11I.2. Предсердный натрийуретический пептид(atrial natriuretic peptide, ANP)-роль в регуляции водно-натриевого гомеостаза внорме и при экспериментальном НС14I.3. Значение cGMP как вторичного мессенджера ANP в норме и приэкспериментальном НС.I.4.Заключение. Актуальность исследования23системыANP-cGMP припротеинурических формах ХГН.29ГЛАВА II.32МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫII.1. Клиническая характеристика обследованных больных ХГН32II.2. Клинико-лабораторные методы исследования35II.3. Специальные методы исследования36II.4. Методы статистического анализа полученных результатов40ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ423III.1. Определение уровня pro ANP в плазме крови больных ХГН42III.2. Определение уровня экскреции cGMP с мочой больных ХГН49III.3.
Прогностическое значение определения уровня pro ANP в плазме крови иэкскреции с мочой cGMP у больных протеинурическими формами ХГН54ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ65ВЫВОДЫ74ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ76СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ774СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГартериальная гипертонияАДартериальное давлениеАДГантидиуретический гормонАТантителоБМКбазальная мембрана клубочкаГКСглюкокортикостероидыГУгематурияДАДдиастолическое артериальное давлениеИМТиндекс массы телаЛПНПлипопротеины низкой плотностиМСмочевой синдромМПметипредМСКТмагнитно-резонансная компьютерная томографияНСнефротический синдромОПНострая почечная недостаточностьОПоптическая плотностьПЗпреднизолонПНпочечная недостаточностьПУпротеинурияРААСренин-ангиотензин-альдостероновая системаСАДсистолическое артериальное давлениеСКФскорость клубочковой фильтрацииСОЭскорость оседания эритроцитовУЗИультразвуковое исследованиеФСГСфокально-сегментарный гломерулосклероз5ХБПхроническая болезнь почекХГНхронический гломерулонефритХСНхроническая сердечная недостаточностьЦФАциклофосфамидЦНСцентральная нервная системаЭхоКГэхокардиографияЭУэритроцитурияANPпредсердный натрийуретический пептидBNPмозговой натрийуретический пептидcGMPциклический гуанозинмонофосфатGC-Aгуанилатциклаза АIgиммуноглобулинNPRAнатрийуретические пептидные рецепторы типа АNOоксид азотаPANпуромицин-аминонуклеозидPro ANPпредшественник предсердного натрийуретического пептидаVNPвазонатрин6ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСреди разных форм хронического гломерулонефрита (ХГН) протеинурическиеформы являются одними из самых тяжелых по своим клиническим проявлениям, всвязи с установленной самостоятельной нефротоксичностью протеинурии (ПУ), атакжевысокимрискомсерьезныхосложненийнефротическогосиндрома(НС)[6,19,26].
Традиционно степень ПУ / НС у больных ХГН рассматривают какклинический эквивалент активности нефрита, однако, механизмы, лежащие в основеразвития высокой ПУ / НС и связанных с ними проявлений, остаются недостаточнорасшифрованными [49,37,24].
В последние годы интенсивно ведутся поиски новыхвысоко специфичных биомаркеров, появление которых в сыворотке крови или мочеи изменение их концентраций коррелирует с клинико-лабораторными показателямиактивности ХГН и отражают лежащие в ее основе локально-почечные механизмы[21]. Так, система натрийуретических пептидов, долгое время представлявшаяинтересглавнымобразомсточкизренияучастиявгенезесердечнойнедостаточности, в настоящее время приобретает значение и в области нефрологии[39].
Многие экспериментальные исследования и исследования, проведенные вклиническихусловиях[114],[90],[125],натрийуретических пептидов, в частностиподтверждаютважнуюрольпредсердного натрийуретическогопептида (ANP), в функционировании канальцевых транспортных систем почек атакже в развитии НС при ХГН.Биологические эффекты ANP в почке реализуются через различные механизмы,основное место среди них занимает cGMP - вторичный мессенджер ANP, в теснойсвязи с которым происходит превращение предшественника гормона (pro ANP) вактивный ANP; активный ANP, в свою очередь, участвует в образовании cGMP[62].Опосредованно через взаимодействие с cGMP активированный ANP оказываетвлияниенаподоциты,изменяетвнутригломерулярноедавлениеиобъем7фильтрационного пространства в почке, увеличивая СКФ [129].
Кроме того,воздействие ANP/cGMP на подоциты осуществляется путем поддержания формы иструктуры цитоскелета подоцита [123], повышения экспрессии подоцитарныхрегуляторных белков - нефрина, подоцина и других [61].Нарушение синтеза компонентов системы ANP/cGMP при ХГН является одним измеханизмов формирования НС и проявления его патологических эффектов на почку[56].
Исходя из этого, многосторонняя характеристика НС, не только клиническая,морфологическая, но и эндокринно-функциональная, имеет важное значение дляоптимизацииподходовпротеинурическиекформы,определениюразработкиактивностииХГН,внедренияновыхвключаяегопротоколовмониторирования течения заболевания на всех его стадиях [43].Молекула ANP in vivo в отличие от прогормона (pro ANP) обладает значительноболее коротким периодом полужизни и труднодоступна для исследования [58],поэтому в клинических условиях обычно изучают уровень в плазме крови pro ANP.Цель исследованияУ больных протеинурическими формами хронического гломерулонефрита (ХГН)оценитьзначениеопределениявплазмекровипрогормонапредсердногонатрийуретического пептида (pro ANP) и содержание в моче вторичногомессенджера его активной формы – циклического гуанозинмонофосфата (cGMP) каккритериев активности и прогноза заболеванияЗадачи исследования:1.
Изучить характер изменения плазменного уровня прогормона предсердногонатрийуретического пептида - pro ANP, у больных протеинурическимиформами ХГН.82. Определить уровень экскреции с мочой больных протеинурическими формамиХГН вторичного мессенджера ANP - cGMP.3. Охарактеризоватьстепень изменения изученных показателей системы proANP/cGMP в зависимости от ведущего клинического синдрома пораженияпочеки определить возможность их использования для мониторированияактивности ХГН.4. Оценить значение исследования плазменного уровня pro ANP и величиныэкскреции с мочой cGMP, чувствительность и специфичность этих тестов какпредикторов прогноза течения протеинурических форм ХГН.Научная новизнаВпервые в клинических условиях у больных с протеинурическими формами ХГНизучены характер и степень изменения циркулирующей формы предсердногонатрийуретического пептида – прогормона ANP (pro ANP) как более устойчивоймолекулы ANP, а также экскреции с мочой его локально-почечного мессенджерациклического гуанозинмонофосфата (cGMP).
Отмечена связь степени повышенияплазменного уровня pro ANP и снижения экскреции с мочой cGMP с активностью ипрогрессированием ХГН. У больных активными протеинурическими формами ХГНвысокий уровень pro ANP в плазме крови прямо коррелирует со степенью почечнойдисфункции и является предиктором ее дальнейшего ухудшения, а низкаяконцентрация cGMP - с выраженностью белковых сдвигов в сыворотке крови ипротеинурией, отражая тяжесть НС и предсказывая вероятность его длительнойперсистенции.9На основании результатов изучения указанных биомаркеров, с использованиемв том числе и неинвазивного подхода (исследование мочи), впервые удалосьразработать метод определения активности и прогрессирования ХГН,обладающийвысокойстепеньюспецифичностиичувствительности,иприпомощиколичественной оценки этих биомаркеров определить дальнейший прогноз теченияХГН.Практическая значимостьПроведеннаяплазменноговуровнянастоящемproисследованииANP иэкскрецииоценкасдинамикимочойизмененияcGMP у больныхпротеинурическими формами ХГН в зависимости от стадии заболевания позволилавыделитьновыедиагностическиебиомаркеры,обладающиевысокойспецифичностью и чувствительностью, и таким образом, оптимизировать подходы копределению активности и прогрессирования ХГН.Внедрение в практику.Результаты используются в работе нефрологического отделения УКБ№3Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова, в учебном процессе кафедры внутренних,профессиональных заболеваний и пульмонологии Первого МГМУ им. И. М.Сеченова, кафедрынефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им.И.М.СеченоваАпробация. Апробация работы состоялась 22 января 2015 г. на совместномзаседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологииМПФ, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУим М.В.Ломоносова, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУим.
И.М.Сеченова и врачей УКБ №3 (Клиника нефрологии, внутренних ипрофессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева).10Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы вжурналах Высшей Аттестационной Комиссии (ВАК).Положения, выносимые на защиту:1. У больных протеинурическими формами ХГН в отличие от здоровых лицвыявляются изменения уровня в плазме крови прогормона - pro ANP, иэкскреции с мочой вторичного мессенджера ANP - cGMP, характер и степенькоторых зависят от особенностей клинического течения ХГН.2. Наиболее высокий плазменный уровень pro ANP и низкий уровень экскрецииcGMP наблюдаются у больныхактивным нефритом с НС, особенно спочечной дисфункцией,что подтверждает роль этих биомаркеров в реализацииповреждения почек при ХГН и возможность их использования для оценкиактивности/тяжести течения заболевания.3.
Оценка компонентов системы pro ANP - cGMP имеет прогностическоезначение при ХГН: высокий плазменный уровень pro ANP у больныхпротеинурическими формами ХГН с исходно нормальной функцией почекявляется предиктором развития почечной недостаточности, а у больных спочечной дисфункцией - ее дальнейшего прогрессирования; низкий уровеньмочевой экскреции cGMP с высокой степенью доказательности позволяетпредсказыватьсиндрома.персистенцию(рефрактерныйхарактер)нефротического11I.Обзор литературы. Система натрийуретических пептидов припротеинурических формах хронического гломерулонефрита (ХГН):клиническое значение.Частым и характерным проявлением хронического гломерулонефрита (ХГН),особенно его протеинурических форм, является нефротический синдром (НС), попрежнему рассматриваемый как клинический эквивалент активности нефрита [35].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
