Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1140039), страница 8

Файл №1140039 Диссертация (Значение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (pro ANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита) 8 страницаДиссертация (1140039) страница 82019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

13.59Рисунок 13. Распределение индивидуальных показателей а) и средние значения б)изученных биомаркеров в разных по прогнозу группах больныхактивнымипротеинурическими формами ХГН с НС, в зависимости от динамики величины НСчерез 1-1,5 года наблюдения (n-23).б)Подгр А «с ухудшением»Подгр Б «с улучшением»( СПУ), n-15( СПУ), n-7cGMP (пмоль/мл)35,14[14,51-39,83] р<0,05Pro ANP (нмоль/л)4,68 [2,8-7,47]р˃0,0545,91[20,68-55,64]3,62 [1,45-4,9]Нами построена ROC-кривая с целью определения прогностического значениянизкого уровня экскреции cGMP как показателя прогноза ХГН по критерию60персистенции / рефрактерности НС.

Площадь под кривой (AUC) составила 0,724.Согласно ROC-кривой значения cGMP ниже 43 пмоль/мл с чувствительностью 93%и специфичностью 66% позволяют предсказать персистенцию высокой ПУ убольных активными прогрессирующими формами ХГН (рис 14).Рисунок 14. ROC –кривая оценки прогностического значения мочевого показателяЧувствительность (%)cGMPСпецифичность (%)Таблица 9. Расчет чувствительности и специфичности для cGMPcGMP(пмоль/мл)˂ 43,56˂30,0˂ 20,0Чувствительность %93,3346,60,04Специфичность %66,6771,485,7Суммируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что для больныхпротеинурическими формами ХГН с активным прогрессирующим течением с61быстрым (за 1-1,5 года) ухудшением почечной функции, характерен изначальновысокийплазменный уровень pro ANP, тогда как для больных, у которыхпоказателемсохраняющейсячерез1-1,5годаактивностиХГНявляетсяперсистирующий рефрактерный НС, отличительным признаком является исходнонизкая экскреция cGMP с мочой.Приводим клинические примеры.Пациентка Бурцева (и/б № 3719/49809/12), 43 лет больна с 2011г,когдавпервые отметила появление отеков голеней и стоп.

При обследовании по м/жвыявлена высокая ПУ, умеренная ЭУ, выраженный отечный синдром вплоть доанасарки(суточнаяПУ4-8г/сут,альбуминсывороткикрови13г/л).Диагностирован ХГН. Начата иммуносупрессивная терапия, сначала ПЗ внутрь всочетании с «пульс»-терапией, затем на короткое время присоединен ЦФА. Через 2месяца лечения положительной динамики не достигнуто, сохранялся НС, отмеченонарушение функции почек (ХБП II).

В связи с этим проведена биопсия почки:биоптат представлен 13 клубочками. Полнокровие капилляров большинстваклубочков. Расширение мезангиального матрикса. Много субэндотелиальных ивнутримезангиальных депозитов. Клубочки дольчатого вида. Единичные спайкипетель капилляров. Слабо выраженная пролиферация мезангиальных клеток.Просвет проксимальных клубочков расширен, в просвете немного белковойжидкости и единичные эритроциты. В некоторых собирательных трубочкахгиалиновые массы.

Заключение: морфологическая картина соответствоваламезангиокапиллярномунефриту.КпроводимойтерапииПЗприсоединенмикофенолата мофетил в дозе 2 г/сут, который больная принимала амбулаторно втечение месяца,затем в связи с нарастанием тяжести НС в январе 2012ггоспитализирована в клинику нефрологии,внутренних и профессиональных болезнейим Е.М.Тареева ПМГМУ им И.М.Сеченова. При обследовании в клинике:62выраженный отечный синдром: асцит,анасарка, высокая ПУ (6 г/сут), низкийуровень альбумина сыворотки (19 г/л),кроме того диагностировано нарушениефункции почек (СКФ 60 мл/мин).В этот период времени были исследованыбиомаркеры: уровень proANP в плазме крови был пограничным (3,92 нмоль/л),экскреция cGMP с мочой значительно снижена (23,56 пмоль/мл). Больной усиленаиммуносупрессивная терапия, проводились «пульсы» ПЗ в сочетании с ЦФА (сянваря по декабрь 2012г было суммарно введено ПЗ 16750 мг, ЦФА 6000 мг). Врезультате этой терапии удалось достичь нормализации функции почек сувеличением СКФ до 90 мл/мин, уменьшения отечного синдрома.

Однако НСсохранялся. Рекомендована терапия микофенолата мофетилом длительно всочетании с приемом ПЗ внутрь.Таким образом, тяжесть течения заболевания у больной определялась впервую очередь персистирующим выраженным НС резистентным к стандартнойиммуносупрессивной терапии как признак сохраняющейся активности ХГН.Показатель pro ANP в плазме крови не достиг установленного нами прогностическинеблагоприятного уровня (˂4,68 нмоль/л), став предиктором нормализации СКФ.

Вто же время низкая экскреция cGMP (˂43,56 пмоль/мл) давала основаниепредполагать высокий риск сохранения активности ХГН в виде длительнойперсистенции тяжелого НС с его потенциальной нефротоксичностью. С учетомэтогоможносчитатьобоснованноепродолжениебольномутерапиииммуносупрессантами.Пациент Маров А.Ю., 31 года (и/б №1260/16177/2013). Летом 2010г впервыеотметил появление отеков голеней и стоп, которые нарастали и к осени 2010гдостигли степени анасарки. Со слов больного, при обследовании по месту63жительства выявлялась ПУ, повышение СОЭ. Терапия не назначалась.

В июне2011г диагностирован нефротический синдром (суточная ПУ 12,5 г/сут,альбуминсывороткикрови27г/л,гиперхолестеринемия).Начатаактивнаяиммуносупрессивная терапия «пульсы» метипреда (МП) в суммарной дозе 3 г и ЦФА1г с последующим переходом на прием МП внутрь 60 мг/сут. В результате лечениярегрессировали отеки (масса тела снизилась на 20 кг; но продолжала сохранятьсявыраженная суточная ПУ до 3-4 г/сут) при сохранной функции почек. Начатопостепенное снижение дозы МП до 16 мг/сут к февралю 2012г и далее доподдерживающей-12 мг/сут.Смая2012гнаблюдаетсяклиникойнефрологии,внутреннихипрофессиональных болезней им Е.М.Тареева..

При поступлении в клинику попрежнему выявлялась ПУ нефротического и субнефротического уровня (3,5-2г/сут), функция почек в пределах нормы. Выполнена биопсия почки: биоптат почкипредставлен корковым слоем (7 клубочков). В клубочках отмечаются минимальныеизменения: очаговое утолщение базальной мембраны клубочка (БМК), очаговоерасширение мезангия, слабая очаговая пролиферация мезангиоцитов (2-3 клетки).Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и нефрогидроза.Очаговый склероз стромы.

Амилоида не найдено. При иммуногистохимическомисследовании не обнаружено фиксации IgA,G,M,C3,κ и λ-цепей. Заключение:исключить ФСГС полностью нельзя.Продолжена терапия МП 12 мг/сут,к которой присоединен циклоспорин А200 мг/сут внутрь с последующим увеличением дозы до 275 мг/сут. В этот периодвремени был исследован уровень экскреции cGMP с мочой больного,которыйоказался равным 47,29 пмоль/л, т.е. выше 35,14 пмоль/мл –того уровня,который поданным ROC-кривой может указать на риск неблагоприятного течения НС убольного ХГН.64Очередная госпитализация в клинику в апреле 2013г. Отмечена значительнаяположительная динамика в состоянии больного (ПУ0,4 г/сут, нормальныебелковые показатели крови, сохранная функция почек (креатинин сыворотки 0,99мг/дл, СКФ 166 мл/мин).

В связи с ремиссией ХГН, рекомендовано снижение дозыциклоспорина А и метипреда.Таким образом, у больного ХГН (морфологическая картина ФСГС),дебютировавшегостяжелогоНС,несмотрянаактивнуютерапиюкортикостероидами (в дебюте также и ЦФА), не удалось купировать НС, которыйдлительно (около 2 лет) персистировал.Высокий уровень экскреции cGMP с мочой, выявленный у данного конкретногобольного с сохраняющейся высокой ПУ, стал предиктором хорошего прогнозатечения ХГН и НС, обоснованием продолжения активной иммуносупрессивнойтерапии с реальной возможностью достижения ремиссии.

У данного больногоусиление кортикостероидной терапии и циклоспорином А в адекватной дозепозволило преодолеть рефрактерность НС и добиться ремиссии ХГН.Эти примеры демонстрируют возможность практического примененияизученныхбиомаркеров,особенноблагодаряиспользованиюнеинвазивногоподхода, для персонифицированной оценки прогноза течения ХГН и выбора тактикилечения.65ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВПроблема натрийуретических пептидов, долгое время представлявшая интересглавным образом с точки зрения ее участия в генезе сердечной недостаточности, внастоящее время приобрела значение как важная нефрологическая проблема [35].Это значение вытекает из многочисленных экспериментальных исследований иисследований, проведенных в клинических условиях, доказывающих важную рольэтих натрийуретических пептидов в функционировании канальцевых транспортныхсистем почек иформировании НС [9].

НС по-прежнему рассматривается какклинический эквивалент активности ХГН. НС является частым проявлением ХГН,особенно его протеинурических форм (фокально-сегментарный гломерулосклероз,мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений).К характерным признакам НС относится большая протеинурия и отечныйсиндром, в патогенезе которого большое значение в последнее время придаютфункциональной активности ANP-гормонального стимулятора натрийуреза [5].Причиной задержки натрия и воды при НС считают наличие резистентности к ANPканальцевого аппарата почек [20].Кроме того, было показано, что при НСудлиняется время полужизни ANP (Т1/2) с нарушением его клиренса из плазмы, чемтакже объясняют повышение уровня этого пептида в плазме при НС [114,90,125].Учитывая нефротоксический эффект протеинурии и ее влияние на прогрессирование66почечного процесса, изучение плазменного уровня pro ANP как одного из звеньевмеханизма развития ПУ у больных ХГН представляется важным [5,20].Как установлено в последнее время, секреция ANP тесно связана с еговторичным мессенджером cGMP, который является одним из важных компонентовобщейсистемыproANP-ANP/cGMP,черезвзаимодействиескоторымосуществляется большинство внутриклеточных эффектов ANP и всей системы вцелом [71].

Характеристики

Список файлов диссертации

Значение определения циркулирующего натрийуретического пропептида (pro ANP) и его локально-почечного мессенджера (cGMP) в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6686
Авторов
на СтудИзбе
290
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее