Диссертация (1140039), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Уровень pro ANP в плазме крови больных ХГН в зависимости отпоказателя креатинина в сыворотке крови (Rs=0,28; p<0,05).3креатинин мг/дл2,521,510,5002468pro-ANP, нмоль/л101249На основании результатов корреляционного анализа в группе больныхактивными протеинурическими формами ХГН мы провели многофакторныйрегрессионный анализ. Нами не было отмечено влияния на уровень pro ANP вплазме крови таких клинических симптомов как САД (Beta 0,04, p-0,32), суточнаяПУ (Beta 0,45, p-0,22), альбумина (Beta - 0,058, p-0,87) и экскреции натрия (Beta0,21, p-0,3), но подтверждена сильная обратная связь между сывороточным уровнемpro ANP и величиной СКФ (Beta - 0,05, p-0,04).III.2.
Определение уровня экскреции cGMP с мочой больных ХГНПри изучении экскреции cGMP с мочой больных ХГН и здоровых лицотмечалась тенденция к снижению ее уровня в общей группе больных ХГН посравнению с группой здоровых людей (контроль) - соответственно 40,72 {29,3546,6} и 45,91{39,25-57,89} пмоль/мл.
Однако разница оказалась недостоверной из-занеоднородности изученной популяции больных ХГН. Анализ этого показателявыявил зависимость степени его снижения от формы и активности ХГН (табл 5,рис7).Таблица 5. Экскреция cGMP с мочой больных ХГН и контрольной группыГруппы обследованных больныхЭкскреция с мочой ДостоверностьcGMPБольные ХГН (гр I,II,III,IV),N-60 40,72 {29,35-46,6}Здоровые люди (контроль),N-945,91 {39,25-57,89}Р I,II,III,IV-К>0,0550Рисунок 7.
Уровень экскреции cGMP с мочой больных ХГН и в контролеУ больных протеинурическими формами ХГН уровень экскреции cGMP всреднем был более низким по сравнению не только с контролем, но и с группойбольных неактивной формой ХГН (группа IV) (44,34 {37,96-61,46} р>0,05), норазница в этих группах не достигла статистической значимости, табл 6, рис 7.Таблица 6.
Экскреция сGMP с мочой в зависимости от формы ХГНБольныеБольныеЗдоровые,протеинурическиминеактивнойN-9формами ХГНформой ХГН(гр I,II,III),N-49(гр IV), N-1139,47{20,79-45,74}44,34{37,96-61,46}45,91 {39,25-57,89}Достоверностьр I,II,III-к˃0,05р I,II,III-IV˃0,0551Проведенный клинический анализ показал, что у больных протеинурическимиформами ХГН степень снижения экскреции cGMP зависела от активности нефрита:у больных с менее активным течением ХГН,характеризующимся умеренным МС(группа III), уровень экскреции в среднем достоверно не отличался от этогопоказателя у здоровых лиц и больных неактивной формой (соответственно 52,11{38,78-78,05} пмоль/мл, против 45,91 {36,98-63,4}, р>0,05 и 44,34 {37,96-61,46}р>0,05). В то же время у больных с НС, особенно в сочетании с ПН - наиболееактивной формой ХГН, уровень экскреции cGMP был самым низким в нашемнаблюдении (соответственно 37,51 {21,73-44,53} и 16,07 {13,09-40,28} пмоль/мл, а уотдельных больных с ПН был ниже 14 пмоль/мл), (табл 7,рис 8).Таблица 7.
Уровень экскреции cGMP с мочой больных протеинурическимиформами ХГН в зависимости от активности заболевания.Группы больных ХГН (n-60)Протеинурические формы:Группа I - с НС и ПН (n=18)Группа II - с НС без ПН (n=16)Группа III - с умеренным МС (n=15)ПоказательДостоверностьЭкскреция с мочой cGMP, рпмоль/мл16,07 {13,09-40,28}р I- к ˂0,05р I-II ˂0,05р I-III˂0,05p I-IV˂0,0537,51 {21,73-44,53}р II-k ˂0,05р II-III ˂0,05p II-IV˂0,0552,11 {38,78-78,05}р III-k >0,05Группа IV- неактивная форма ГН 44,34 {37,96-61,46}(n=11)Контрольнаялица (n=9)группар IV-к˃0,05(к)-здоровые 45,91 {36,98-63,4}Результаты представлены в виде медианы, в скобках указаны 25 и 75 процентили52Рисунок 8. Уровень экскреции cGMP с мочой больных протеинурическимиформами ХГН в зависимости от активности заболевания.Стрелками отмечены достоверные различия между группами (р<0,05)Связь низкого уровня экскреции cGMP с выраженностью НС подтвержденанамина основании выявления сильной прямой корреляции уровня cGMP сальбумином сыворотки крови (R=0,51; р˂0,01) (рис 9) и обратной корреляции ссуточной ПУ (R= -0,42; р˂0,05) (рис 10).53Рисунок 9.
Экскреция cGMP с мочой больных ХГН (группы I-IV) взависимости от уровня альбумина в сыворотке крови (R=0,51; р˂0,01).504540альбумин, г/л35302520151050020406080100cGMP, пмоль/млРисунок 10. Экскреция cGMP с мочой больных ХГН в зависимости от уровнясуточной ПУ (R= -0,42; р˂0,05).54Нами проведен многофакторный регрессионный анализ в той же группе больныхактивными протеинурическими формами ХГН, в результате которого нами не быловыявлено связи величины экскреции cGMP с САД (Beta 0,02, р-0,43), СКФ (Beta -0,1,р-0,62), экскрецией натрия (Beta 0,04,p-0,56), но отмечена связь экскреции cGMP сбелковыми показателями крови и мочи, в первую очередь сильная прямая связь суровнем альбумина сыворотки крови (Beta 0,85, p-0,043), как было выявлено и прикорреляционном анализе, рис.
9,10.III.3. Прогностическое значение определения уровня pro ANP в плазме крови иэкскреции с мочой cGMP у больных протеинурическими формами ХГН.Учитывая выявленную нами в результате многофакторного регрессионного анализовдостоверную связь сывороточного уровня pro ANP с величиной СКФ, мы оценили убольных протеинурическими формами ХГН прогноз течения заболевания взависимости от исходного уровня этого прогормона, приняв за основу критерийухудшения функции почек (снижение СКФ).Среди 60 больных ХГН нами были отобраныпротеинурическимиформамиХГН,получавших23 больных активнымипримерноодинаковуюстандартную медикаментозную терапию, у которых можно было проследитьсостояние почечной функции в последующие 1-1,5 года.55Среди 23 прослеженных в динамике больныхисходная величина СКФсоставляла от 84 до 60 мл/мин, из них у 8 отмечено ухудшение – прогрессированиеХГН (подгруппа А) со снижением СКФ в среднем в 1,5 раза (у 2 больных исходно сХБП 1 стадии произошло прогрессирование до ХБП 2 и 3А стадии, у 3 больных сХБП 2 стадии до ХБП 3А стадии и у 3 больных с ХБП 2 стадии до ХБП 4 стадии,при сохраняющейся протеинурии нефротического/субнефротического уровня).
У 14больных отмечено улучшение состояния (подгруппа Б) - сохранение исходнонормальной СКФ или повышение исходно сниженной СКФ более чем на 25% приодновременном уменьшении величины СПУ (более чем на 50% от первоначальной)и нормализации белковых показателей крови. При этом по среднему показателюисходной СКФ достоверных различий между этими двумя подгруппами больных небыло.Проведенный анализ показал, что у больных подгруппы А («с ухудшением»)исходный уровень pro ANP в среднембыл достоверно выше 6,69 [4,08-8,43]нмоль/л, чем в подгруппе Б «с улучшением» 2,97 [2,11-3,77] нмоль/л).
Сравнениераспределения индивидуальных показателей изученных биомаркеров в зависимостиот прогноза (подгруппы А и Б) подтвердил эти данные: большинство – 7 из 8пациентовподгруппыА«сухудшением»(прогрессированиемпочечнойдисфункции) находились в зоне больших значений pro ANP (от 4 до 9 нмоль/л),тогда как практически все больные «с улучшением» (сохранной почечной функцииили с улучшением СКФ) располагались в зоне меньших значений proANP (рис 11). Вто же время по второму показателю cGMP обе подгруппы достоверно неразличались.56Рисунок 11. Распределение индивидуальных показателей а) и средние значения б)изученных биомаркеров в разных по прогнозу группах больныхактивнымипротеинурическими формами ХГН, оцененного по динамике СКФ через 1-1,5 годанаблюдения (n-23).а)б)Подгр А «с ухудшением»Подгр Б «с улучшением»( СКФ), n-9( / = СКФ), n-14рro-ANP(нмоль/л)6,69 [4,08-8,43]р<0,05cGMP(пмоль/мл)35,14 [15,36-41,19]р˃0,052,97 [2,11-3,77]42,67 [22,1-61,87]57Для оценки значения плазменного уровня proANP как фактора прогноза нарастанияпочечной дисфункции нами была построена ROC-кривая (рис 12).Рисунок 12.
ROC-кривая оценки прогностического значения плазменного уровняЧувствительность (%)proANP (n-23)Специфичность (%)Таблица 8 Расчет чувствительности и специфичности для pro ANPPro ANP (пмоль/л)˃ 4,68˃3˃2,67Чувствительность %757777Специфичность %100222058Площадь под кривой (AUC), составила 0,770. Согласно данным ROC-кривойзначенияплазменного уровня pro-ANP более 4,68 пмоль/л у пациентов с ХГНсвидетельствуют с чувствительностью75 % и специфичностью 100%онеблагоприятном прогнозе течения - прогрессировании ХБП.На основании результатов многофакторного регрессионного анализов о связинизкого уровня мочевой экскреции cGMP у больных активными протеинурическимиформами ХГН преимущественно с выраженностью белковой дискразии сывороткикрови, мы оценили значение определения этого мочевого биомаркера как факторарискаперсистирования(рефрактерности течения) НС.
Для этого мы сравнили исходный уровень мочевогоcGMP в двух подгруппах больных, достоверно не различавшихся по исходнойвеличине суточной ПУ,в зависимости от динамики ПУ через 1-1,5 года наблюдения.У больных подгруппы А (n-15) с сохранением первоначально высокой ПУ, котораянами была обозначена условно как «с ухудшением», уровень экскреции cGMP былв среднем в 1,5 раза ниже,чем у больных подгруппы Б (n-7) «с улучшением»,(уменьшение величины суточной ПУ более чем на 50% от первоначальной инормализация белковых фракций крови). Анализ распределения больных поиндивидуальным показателям изученного биомаркеравыявил, что 6 из 7 больных«с улучшением» располагались в зоне высоких значений, все больные, кроме одного,из группы «с ухудшением» распределились в зоне более низких и очень низкихзначений мочевой экскреции cGMP,рис.