Диссертация (1140039), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Не исключается роль ANP и его предшественникаproANP в усилении ПУ через увеличение проницаемости гломерулярной базальноймембраны, как было установлено в ранних работах [111].Выявленная нами корреляция cGMP с ПУ (сильная обратная) и альбумином(сильная прямая), proANP с ПУ (сильная прямая) и альбумином (сильная обратная)у больных с активным ХГН, особенно с НС и ПН позволяет рассматривать мочевойпоказатель cGMP и плазменный proANP как критерии активности ХГН и предиктораПН.В нашем исследовании уровень cGMP изучен в моче больных ХГН. Высокаяинформативность мочевых тестов в оценке патологических изменений в почке и ихзначение для оценки прогноза ХГН убедительно показана в работах отечественныхавторов [48,50].73Такой неинвазивный подход к оценке активности и прогноза ХГН делаетизученный нами тест определения экскреции с мочой cGMP особенно оправданнымдля применения в клинической практике.
В клинических условиях попыткаповышения у больных ХГН с рефрактерным НС уровня внутриклеточногоподоцитарного cGMP- это реальный путь к таргетному воздействию на подоцит сцелью снижения ПУ и улучшения прогноза. По крайней мере, введение экзогенногонепрямого активатора cGMP (варденафила) в эксперименте крысам с НС оказывалоположительный стимулирующий эффект на продукцию почечного cGMP иснижение ПУ[101]. В клинических условиях это направление в лечении ХГН поканаходится на начальной стадии изучения.74ВЫВОДЫ1.
У больных активными протеинурическими формами ХГН (клинически c ПУ>1г/сут, у большинства с нефротическим синдромом) выявляются повышенныйуровень в плазме крови прогормона предсердного натрийуретическогопептида-pro ANP, и сниженная экскреция с мочой вторичного мессенджераANP-cGMP, у больных неактивной формой ХГН эти показатели не отличаютсяот уровня у здоровых лиц.2. Степень изменения плазменного уровня pro ANP и экскреции с мочой cGMPзависят от показателей клинической активности ХГН: у больных активнымнефритом с нефротическимсиндромом,особенносопровождающимсяпочечной дисфункцией, изменения этих биомаркеров более выражены(р˂0,05), чем у больных с умеренным мочевым синдромом (МС).3.
На основании проведенного корреляционного и линейного регрессионногомногофакторного анализов у больных протеинурическими формами ХГНвыявляется статистически значимая связь уровня proANP в плазме крови соскоростью клубочковой фильтрации (Rs= -0,48; p<0,05, Beta -0,05, р=0,04) ивеличины экскреции с мочой cGMP с сывороточным уровнем альбумина(R=0,51; р˂0,01 и Beta 0,85, р=0,043), что обосновывает использование этихбиомаркеров в мониторировании активности/тяжести течения ХГН, особенноучитывая неинвазивность теста определения мочевой экскреции cGMP.754.
Исследование сывороточного уровня pro ANP и мочевой экскреции cGMPимеет значение в определении прогноза ХГН: уровень pro ANP в плазмекрови выше 4,68 пмоль/л и величина экскреции с мочой cGMP ниже 43,56пмоль/млсчувствительностьюсоответственно75%и100%испецифичностью-93,33% и 66,67%, указывают на неблагоприятный прогнозтечения ХГН с высоким риском присоединения/ухудшения почечнойнедостаточности или персистенции рефрактерного нефротического синдрома.76Практические рекомендацииУ больных потеинурическими формами ХГН изучение плазменного уровняпрогормона натрийуретического пептида (pro ANP) и экскреции с мочойциклического гуанозинмонофосфата (cGMP) иммуноферментным методом ELISAпозволяет проводить стратификацию риска прогрессирующего течения ХГН:больные, имеющие плазменный уровень pro ANP - более 4,68 пмоль/л, и/илиэкскрецию с мочой cGMP- ниже 43,56 пмоль/мл, представляют собой группувысокого риска неблагоприятного течения заболевания (прогрессирование почечнойнедостаточности и/или персистенция рефрактерного нефротического синдрома).Именно эта группа больных требует активного лечения с присоединением всегоспектра средств подавления активности ХГН, в том числе, биоинженерныхпрепаратов таргетного воздействия, на основе персонифицированного подхода.77Список литературы1.
АндреевД.А.НатрнйуретнческиепептидыB-типаприсердечнойнедостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективности лечения.Лабораторная медицина, 2003, № 6, с. 42-46.2. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Проблема гиперфильтрации в клиническойпрактике. №1 / 2009 С29-403. Багрий А.Э.
Сердечно—сосудистые нарушения при хронической почечнойнедостаточности. Тер. архив 1998; 11: 80-83.4. Белов В.В., Ильичева О.Е.Определение уровня мозгового натрийуретическогопептида у больных с диастолической дисфункцией миокарда на додиализнойстадии хронической болезни почек Кардиология, 2007.-N 5.-С.10-13.5. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Еськова О.А., Козловская Л.В.
Экскреция смочой маркеров подоцитарной дисфункции у больных хроническимгломерулонефритом. Нефрология и диализ, 2013.-N 4.-С.263-268.6. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Непринцева Н.В. Системасамозащиты почки: современный взгляд на механизмы, определяющиетечение и исход гломерулонефрита (Обзор литературы). Нефрология идиализ, 2013.-N 3.-С.174-183.7. Бондарь И.А. Гражданкина Д.В.
Роль мозгового натрийуретического пептидаи его N-концевого предшественника в диагностике хронической сердечнойнедостаточности и бессимптомной дисфункции левого желудочка присахарном диабете 2 типа. «Сахарный диабет» 2011 №3.788. Боровкова Н.Ю., Боровков Н.Н., Сиднев Б.Н., Обухова Е.О. Вариабельностьритма сердца, активность ренина и содержание альдостерона в плазме кровипри артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом ссохранной функцией почек. №1 / 2009 С 55-589. Бугрова М.Л., Рахчеева М.В. Изменение соотношения гранул А- и В-типов,содержащих предсердный и мозговой натрийуретические пептиды, впредсердных миоцитах крыс в условиях вазоренальной гипертензии.Цитология, 2010.-N 8.-С.629-632.10.
Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С., Сидоренко Б.А. БугримоваМ.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза прихронической сердечной недостаточности. Кардиология 2006; 1: 511.ГалявичА.С.,ВалиуллинаЭ.Р.N-терминальныйпро-мозговойнатрийуретический пептид у больных гипертонической болезнью и влияниена него антигипертензивных средств.
Российский кардиологический журнал№ 5 (61) / 200612.Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А. Натрийуретические пептиды и ингибиторвазопептидазы омапатрилат Фарматека №2 (81) / 2004 С13. ЕлисеевО.М.Натрийуретическиепептиды.Эволюциязнаний.Терапевтический Архив" Том 75 - 9. 200314. Закирова Н.Л., Кириченко А.А. Натрийурез и артериальная гипертония.Consilium Medicum 2011; 13(5).15. ИльичеваО.Е.,ХарламоваУ.В.,НездойминаН.Н.Мозговойнатрийуретический пептид и риск сердечно-сосудистых событий у пациентовна гемодиализе. Нефрология и диализ.
2010. Т. 12. № 4. С.263–265.7916.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В., Амирбегишвили И.М.,Моисеев В.С.Блокада РААС и модуляция системы натрийуретическихпептидов в лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности:достижения, проблемы, перспективы и прогностическое значения прихронической болезни почек. Клиническая фармакология и терапия, 2013.-N5.-С.16-23.17. Козлов И.А., Харламова И.Е. Натрийуретические пептиды: биохимия,физиология, клиническое значение. Общая реаниматология. 2009; 5(1): 89-97.18. Кошелева Н.А., Ребров А.П.
Роль n-терминального фрагмента мозговогонатрийуретическогопептидаубольныхсхроническойсердечнойнедостаточностью ишемического генеза. Клиническая медицина 2011; 5: 2629.19.Козловская Л.В, Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В. Молекулярные механизмыинтерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек(Обзор литературы). Нефрология и диализ, 2006.-N 1.-С.26-3520.Козловская Л.В, Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Цопанова З.Г.
Оценкадисфункции подоцитов по степени нефринурии при протеинурическихформах хронического гломерулонефрита. Терапевтический архив, 2011.-N 6.С.18-23.21.Козловская Л.В, Рамеев В.В., Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Плиева О.К.Рольэндотелиальнойгломерулонефрита,дисфункциисовременныеТерапевтический архив, 2005.-N 6.-С.впрогрессированиивозможностиеехроническогокоррекции.8022.Козловская Л.В, Рамеев В.В., Фомин В.В., Буланов М.Н., НанчикееваМ.Л.Эндотелиальнаясосудовкакдисфункиияосноваиремоделированиеформированиявнутрипочечныхгипертоническойнефропатии.Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009.-N 5.-С.84-9423.КозловскаяЛ.В,ФоминВ.В.Нефротическийсиндром.Справочникполиклинического врача, 2007.-N 13.-С.4-8.24.Козловская Л.В, Щербак А.В., Соколова И.А., Подорольская Л.В., БобковаИ.Н., Смыр К.В.
Значение маркеров эндотелиальной дисфункции игемореологическихнарушенийдляоценкиактивностиипрогнозахронического гломерулонефрита. Терапевтический архив, 2010.-N 1.-С.47-51.25.Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Нанчикеева М.Л., Чеботарева Н.В., Ли О.А.,Плиева О.К. Общие молекулярно-клеточные механизмы ремоделированияпочек и сердца при хронической болезни почек— мишень длянефрокардиопротекции.
Терапевтический архив, 2013.-N 6.-С.66-72.26.Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Чеботарева И.В., Фомин В.В., РощупкинаС.В. Нефротический криз-неотложное состояние у больных с нефротическимсиндромом. Терапевтический архив, 2012.-N 6.-С.68-73.27.Коростышевская И.М., Максимов В.Ф. Гормональная система сердца какзвено регуляции гемодинамики и водно-солевого гомеостаза. Российскийфизиологический журнал, 2011.-N 3.-С.263-275.28.Макеева Е.Р., Трошенькина О.В., Хитева С.В. Хроническая болезнь почек ипрогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью. Клиническаянефрология №6 / 2010 С 54-568129.Марина А.С., Кутина А.В., Наточин Ю.В. Физиологический анализ разныхтипов осмотического диурезаю Рос. физиол.
журн. им. И.М. Сеченова. 2011;97(12): 1309-1318.30.Медведев А.Е. Натрийуретические пептиды.Биомедицинская химия, 2007.-N5.-С.476-487.31.Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Мухин Н.А.Новыемаркеры кардиоренальных взаимосвязей при хронической болезни почек.Терапевтический архив, 2013.-N 6.-С.17-24.32.Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В., Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н.,Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Швецов М.Ю.,Шестакова М.В. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек:стратегии кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал,2014.-N 8.-С.7-3733. Мухин Н.А, Арутюнов Г.П., Фомин В.В.