Диссертация (1140039), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В этой системе одну из основных регуляторных функций выполняетсериновая треониновая протеаза корин, которая в физиологических условияхпродуцируется в проксимальных канальцах, восходящей части петли Генле,собирательных трубочках и участвует в превращении proANP в активный ANP [96].На экспериментальных моделях НС отмечено уменьшение синтеза корин инарушение процесса активации ANP с последующим снижением продукции cGMP,падением СКФ, усилением синтеза фософодиэстеразы 5, что в итогевызываетзадержку натрия и воды [95].В свою очередь, активный ANP, связываясь со своимрецептором, участвует в образовании cGMP [70].In vivo показано,что уровень экскреции cGMP с мочой может бытьинформативным биологическим маркером (отражением) почечной активности ANP[65].
На животных моделях НС и в единичных наблюдениях больных ХГН с НСбыло продемонстрировано, что экскреция cGMP с мочой уменьшается в ответ наэкзогенное введение ANP [68]. Это подтверждает наличие при НС резистентностипочечных канальцев к действию ANP, возможно, за счет сопутствующегонефротическому синдрому увеличения количества фосфодиэстеразы типа 5 вканальцевом эпителии, ведущего к деградации cGMP [69].67Такимобразом,накопленныевпоследниегодыпреимущественноэкспериментальные данные убедительно демонстрируют важную роль системыproANP-ANP/cGMP в патогенезе большой ПУ и НС.Мы исследовали уровень в плазме крови proANP и экскрецию с мочой еговторичного мессенджера cGMP у 60 больных разной степенью активности ХГН.Нами было показано, что уровень pro ANP в плазме крови больных ХГН в целомбыл выше, чем у здоровых лиц (р>0,05), при этом величина плазменного показателяproANP зависела от клинической формы и активности ХГН: у больныхпротеинурическими формами он был достоверно (в 2 раза) выше, чем у больныхнеактивной формой и зависел от степени ПУ.
У больных активным нефритом с НСэтот показатель был выше,чем у больных с менее активным нефритом с умереннымМС. Наиболее высоким уровень pro ANP в плазме крови оказался у больных ссочетанием НС и ПН. Именно среди больных этой группы (с НС и ПН) выявленысамые высокие индивидуальные показатели proANP, достигавшие в отдельныхслучаях значения 9,64 нмоль/л. Нами установлена сильная прямая корреляция междууровнем proANP в плазме крови больных ХГН и креатинином сыворотки крови(Rs=0,28; р<0,05).
На основании результатов корреляционного анализа в группебольныхактивнымипротеинурическимимногофакторный регрессионный анализ.формамиХГНмыпровелиНами не было отмечено влияния науровень pro ANP в плазме крови таких клинических симптомов как САД (Beta 0,04,p-0,32), суточная ПУ (Beta 0,45, p-0,22), уровень альбумина в сыворотке крови (Beta- 0,058, p-0,87) и экскреции натрия (Beta 0,21, p-0,3), но подтверждена сильная68обратная связь между сывороточным уровнем pro ANP и величиной СКФ (Beta 0,05, p-0,04).Мы показали, что параллельно изменениям плазменного уровня предсердногонатрийуретического пептида у больных ХГН происходят изменения экскреции смочой и его вторичного мессенджера cGMP.
Уровень экскреции с мочой cGMP приХГН в целом был ниже,чем в контрольной группе (здоровые лица),р>0,05. Такжекак и при изучении плазменного уровня pro ANP,отмечена зависимость степениснижения экскреции cGMP от активности ХГН. У больных протеинурическимиформами ХГН уровень экскреции cGMP был более низким по сравнению не только сконтролем (здоровые лица), но и больными неактивной формой ХГН (р>0,05).
Убольных с НС, особенно в сочетании с ПН уровень экскреции cGMP был самымнизким -16,07 {13,09-40,28}, отличаясь достоверно от уровня экскреции cGMPбольных менее активной формой с умеренным МС –52,11 {38,78-78,05} пмоль/мл(р˂0,05). В тоже время, у больных неактивной формой ХГН уровень мочевойэкскреции cGMP практически не отличался от здоровых (р˃0,05).
Связь низкойэкскреции cGMP с высокой активностью ХГН подтверждена на основании сильнойпрямой корреляции этого показателя с уровнем сывороточного альбумина(R=0,51,p<0,01) и обратной корреляции с величиной суточной ПУ (R-0,42,p<0,05). Врезультате проведенного многофакторного регрессионного анализа в той же группебольных активными протеинурическими формами ХГН, нами не выявлено связивеличины экскреции cGMP с САД (Beta 0,02, р-0,43), СКФ (Beta -0,1, р-0,62),экскрецией натрия (Beta 0,04,p-0,56), но отмечена связь экскреции cGMP сбелковыми показателями крови и мочи, в первую очередь сильная прямая связь суровнем альбумина сыворотки крови (Beta 0,85, p-0,043), как было выявлено и при69корреляционном анализе.
На основании многофакторного анализа мы провелисопоставление индивидуальных показателей (cGMP и pro ANP) с клиническимипризнакамиактивностиХГН.Этотанализпроведенсредибольныхпротеинурическими формами ХГН, у которых можно было проследить иретроспективно оценить результат течения (исход) ХГН в последующие 1-1,5 года.Больные активным прогрессирующим течением ХГН, у которых к концу 1-1,5 летнаблюдения наросла ПН, характерен изначально высокий уровень плазменного proANP, а больные, у которых показателем сохраняющейся через 1-1,5 года активностиХГН был персистирующий рефрактерный НС, отличались исходно низкойэкскрецией cGMP с мочой.Для подтверждения значения повышенного плазменного уровня pro ANP инизкой экскреции с мочой cGMP как предикторов активности/прогрессированияХГН, проявляющегося персистирующей высокой ПУ без или с ПН, нами былипостроены ROC-кривые.Площадь под кривой (AUC), построенной для определения прогностическогозначения плазменного уровня proANP составила 0,875.
Согласно этим данным ROCкривой, значенияпмоль/лсплазменного уровня pro-ANP у пациентов с ХГН более 4,68чувствительностьюсвидетельством75,00%испецифичностью100%являютсянеблагоприятного прогноза течения - прогрессирования ХБПнезависимо от исходного уровня СКФ.70Площадь под кривой (AUC), построенной для определения прогностическогозначения мочевого показателя cGMP составила 0,778.
Согласно этим данным ROCкривой значения cGMP ниже 43,56 пмоль/мл с чувствительностью 93,33% испецифичностью 66,67% свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе течения ХГН- сохранении его активности с персистенцией НС через 1-1,5 года независимо отисходного уровня СПУ.Полученные нами данные о значении плазменного уровня proANP у больных сактивными протеинурическими формами ХГН как независимого предиктораразвития ПН можно объяснить, исходя из современных данных литературы.
ANP вфизиологическихусловияхобладаетспособностьювызыватьдилатациюафферентной артериолы и сужение эфферентной артериолы, то есть, способствоватьувеличению внутригломерулярного давления с последующим нарастанием СКФ[119]. Однако, как показано в экспериментальных работах, при развитии НС из-заприсущего этому состоянию снижения протеазы корин нарушается превращениеproANP в ANP, в результате чего происходит накопление в плазме кровифункционально неактивного pro ANP [96]. В условиях дефицита активного ANPсоздаются предпосылки к формированию ПН [51]. Кроме того, при сниженииактивногоANP,гладкомышечныхнарушаетсяспособностьмезангиальныхклетокANPсвызыватьувеличениемрасслаблениефильтрационнойповерхности капиллярных петель [125].СнижениеактивнойформыANPубольныхпрогрессирующимипротеинурическими формами ХГН дают ключ к пониманию выявленных нами уэтой категории больных изменений уровня экскреции с мочой cGMP [57].71Низкий уровень экскреции cGMP можно понять с точки зрения соотношенияего как вторичного мессенджера ANP с уровнем активной формы ANP (чем нижеуровень ANP, тем ниже продукция его вторичного мессенджера-cGMP) [56], вовторых, через взаимодействие cGMP с почечным NO [115].
В экспериментепродемонстрировано, что при добавлении к культуре подоцитов NO повышаетсяпродукция этими клетками cGMP, который контролирует структуру цитоскелетаподоцитов, предотвращая его распластывание [133]. При снижении содержания NOв результате его участия в процессах свободного радикального окисления иливследствиенакопленияэндогеннойNO-синтазыприпотеремассыфункционирующей почечной паренхимы нарушается синтез cGMP в подоцитах[116].
Способность подоцитов к продукции cGMP в настоящее время установлена[101,104]. Показано также, что cGMP играет важную роль в регуляции подоцитарнойфункции через участие в экспрессии регуляторных белков ножек подоцитовнефрина и подоцина [88]. В нашем исследовании мы получили четкую обратнуюкорреляцию между величиной ПУ и уровнем экскреции cGMP с мочой. Самыйнизкий уровень экскреции cGMP был выявлен нами у больных с наиболееактивными формами нефрита, протекающими с тяжелым рефрактерным длительноперсистирующим НС.
Свидетельством важного значения этого механизма являетсяпоказанное в экспериментальных условиях на примере диабетической нефропатииповышение внутриклеточного уровня cGMP в подоцитах (и в сыворотке крови) вответ на введение варденафила (вещества, ингибирующего фосфодиэстеразу 5 итаким образом препятствующего расщеплению cGMP) что ведет к снижению ПУ,уменьшению повреждения подоцитов, восстановлению экспрессии нефрина иподоцина, которые являются главными структурными компонентами щелевоймембраны [33,104].72С другой стороны, экспериментальные исследования на моделях с НС даютоснование считать усиление деградации cGMP под влиянием фосфодиэстеразы 5причиной снижения чувствительности почечных канальцев к действию ANP[74,116].
Наличием такого механизма можно частично объяснить полученный намифакт отсутствия достоверной разницы по уровню плазменного proANP междугруппами больных протеинурическими формами ХГН и здоровыми лицами. В то жевремя, в группах больныхпротеинурическими формами ХГН нами выявленадостоверная прямая корреляция плазменного уровня proANP с величиной СКФ и вцелом активностью заболевания.