Диссертация (1140039), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ЭффектCD-NP на повышение уровня в плазме cGMP, его почечную генерацию и мочевуюэкскрецию с улучшением натрийуреза подтверждено и в других исследованиях [98].Авторами показано, что CD-NP также увеличивал СКФ и уменьшал активностьренина и ангиотензина II в плазме крови [93].29Следовательно, CD-NP – первый синтезированный натрийуретический пептид,который в адекватных дозах обладает ренопротективными, нейрогуморальнымиэффектами и одновременно воздействует на гемодинамику.Проведены первые испытания CD-NP в клинических условиях, результатыкоторых подтвердили,что данный препарат повышает уровень cGMP в плазме крови,увеличивает мочевую экскрецию cGMP и усиливает натрийурез [98].Таким образом, появление новых членов семейства натрийуретическихпептидов открывает возможности их использования не только в кардиологии (гдеим отведено соответствующее место в борьбе с хронической сердечнойнедостаточностью), но и в нефрологии с нефропротективной целью, по-видимому, впервую очередь, у больных с НС.
Это перспективное направление в настоящее времяначинает интенсивно изучаться.Заключение. Актуальность исследования системы ANP-cGMP припротеинурических формах ХГН.Нефротический синдром является частым и характерным проявлением ХГН,особенно его протеинурических форм, с НС и по-прежнему рассматривается какклинический эквивалент активности/прогрессирования заболевания.ВозможностьрассмотренияНСкакклиническогопоказателяактивности/прогрессирования ХГН вытекает из современных представлений о30нефротоксичности протеинурии: компоненты протеинурии вызывают активациюканальцевогоэпителиямиофибробластыфибробластамииегосовместнопродуцируюттрансдифференциациюсвмиофибробласты;тубуло-интерстициальнымикомпонентыэкстрацеллюлярногорезидентнымиматриксаиформируют тубуло-интерстициальный фиброз, выраженность которого коррелируетсо степенью ПН.
В связи с этим, многосторонняя характеристика НС, не толькоклиническая, морфологическая, но и эндокринно-функциональная, имеет важноезначение для оценки активности и прогноза ХГН.Изучение натрийуретических пептидов, в частности, ANP и его вторичногомессенджера cGMP, долгое время представлявших интерес, главным образом, сточки зрения участия этой системы в генезе сердечной недостаточности, в настоящеевремя приобретает значение и в нефрологии. Многочисленные экспериментальныеисследования, проведенные в последнее десятилетие, доказывают роль этихпептидов в функционировании канальцевых транспортных систем почек иформированииНС,всвязисчемрасшифровкамеханизмовучастиянатрийуретических пептидов в генезе НС особенно актуальна.Активно изучается потенциальная роль в нарушении функции ANPкакгормонального стимулятора натрийуреза при так называемом гиперволемическом(overfill) варианте НС.
В качестве причины нарушения физиологических функцийANP, ведущих к задержке натрия и воды при этом варианте НС, обсуждаетсярезистентность рецепторов к ANP, особенно в дистальном отделе (собирательныхтрубочках) эпителиально-клеточного канальцевого аппарата почек. При этомустановлена роль в ослаблении функции ANP повышенного катаболизма еговторичного мессенджера - cGMP. Кроме того, ANP имеет свойство усиливать31протеинурию при НС через воздействие на внутрипочечную гемодинамику иповышение СКФ.У пациентов с НС из-за снижения чувствительности рецепторов собирательныхтрубочек к ANP происходит уменьшение клиренса гормона, что коррелирует сповышением его уровня в плазме крови.
Степень повышения ANP в плазме крови,таким образом, может отражать выраженность нарушений функционирования всейсистемы ANP-cGMP в почке и позволяет в целом судить о динамике НС иразвивающегося при нем отечного синдрома.Изучение системы ANP-cGMP у больных ХГН особенно актуально в связи сполученными в последние годы данными о роли этих биомаркеров в поддержанииструктурно-функциональных свойств подоцитов [76].В то же время в клинических условиях у больных ХГН роль системы pro ANPANP/cGMP в формировании НС и его персистировании изучено недостаточно. Снаучно-практической точки зрения требует уточнения значение показателей этихбиомаркеров в оценке активности и прогноза ХГН.32Глава II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯII.1. Клиническая характеристика обследованных больных ХГН.В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано60больных хроническим гломерулонефритом (ХГН): 22 женщины (40%) и 38 мужчин(60%), в возрасте от 17 до 62 лет (в среднем 38± 13,96), наблюдавшихся в клиникенефрологии, внутренних и профболезней им. Е.
М. Тареева, УКБ№3ПервогоМГМУ им И.М.Сеченова с 2011 по 2013г.Критериями исключения из исследованиябыли признаки активной мочевой инфекции,сопутствующий сахарный диабет,тяжелаяартериальнаягипертония,ожирение(ИМТ<30кг/м2),вирусныегепатиты,системные заболевания. Среди 60 обследованных больных ХГН диагнозбыл подтвержден морфологически у37: у 8 выявлен нефрит с минимальнымиизменениями, у 9-мембранозный нефрит, у 11- ФСГС, у 3 - мезангиокапиллярныйнефрит, у 7- мезангиопролиферативный нефрит (по классификации Серова В.В.1980г.).Контрольную группу составили 9 здоровых лиц, сопоставимых по полу ивозрасту с обследованными больными ХГН: 6 женщин и 3 мужчин от 22 до 62 лет(средний возраст 46±14,5 лет).Результаты исследования натрийуретических пептидов сравнивали втрехгруппах больных пртеинурическими формами ХГН -группы I,II,III, различающихся33по степени активностиХГН.В группу IV включены больные с неактивнымнефритом вне обострения.
Контрольная группа составлена из 9 здоровых лиц.В группу I включены 18 пациентов с нефротическим синдромом (НС) ипочечной недостаточностью (ПН). У всех больных почечная недостаточность, чащеимевшая преходящий характер, не являлась проявлением ХПН (сморщенная почка),а в сочетании с НС расценивалась нами как признак высокой активности ХГН.Нарушение функции почек было умеренно выражено (креатинин сыворотки кровиот 1,38 до 2,44 мг/дл, в среднем 1,7 ±0,44 мг/дл), величина протеинурии колебаласьот 4,8 и до 13 г/сут ( в среднем ПУ 9,04±3,13 г/сут), сочетаясь с гипоальбуминемией(альбумин сыворотки от 20,2 до 27,8 г/л, в среднем 23,3±3,08 г/л), также отмечаласьнебольшая эритроцитурия (от 10-15 п/зр до 20 в п/зр). У всех пациентов в группе Iимелась артериальная гипертония (САД от 145 до 170 мм.рт.ст,в среднем 158,4±6мм.рт.ст., ДАД 100-110 мм.рт.ст, в среднем105,3±8 мм.рт.ст.).
Длительностьнефрита в группе I составила в среднем 1,5 года. Длительность НС варьировала от 4мес до 1 года.Группу II составили 16 пациентов с НС без ПН, признаки НС у всех больныхбыли отчетливо выражены: отеки различной степени и локализации, ПУ,достигавшая в отдельных случаях 21 г/сут (суточная ПУ от 4,2 до 21 г\сут,в среднем9,07±5,2 г/сут), гипоальбуминемия (альбумин сыворотки от 17 до 29 г/л, в среднем23,4±3,9 г/л), минимально выраженная эритроцитурия (от 5 до 10 в п/зр).
Функцияпочек у всех больных группы II была в пределах нормы (креатинин сыворотки от 0,4до 0,8 мг/дл, в среднем 0,7±0,12 мг/дл). Величина АД у пациентов в группе IIколебалась (САД от 110 до 140 мм.рт.ст, в среднем 135,2±4 мм.рт.ст, ДАД от 70 до3485 мм.рт.ст, в среднем 80,2±3 мм.рт.ст.). Длительность нефрита в группе II составилав среднем 2 года, а длительность НС к моменту обследования составляла 6 мес.Группа III представлена 15 пациентами с умеренным мочевым синдромом(МС): отсутствовали отеки, ПУ была субнефротического уровня (суточная ПУ от 1,2до 2 г\сут, в среднем 1,88±0,11 г/сут), сывороточная концентрация альбумина икреатинина - в пределах нормальных значений (альбумин сыворотки от 34 до 43,2г/л, в среднем 37,4 ±3,5 г/л, креатинин сыворотки от 0,7 до 1,2 мг/дл, в среднем0,8±0,17 мг/дл).Отсутствовала артериальная гипертония (САД от 110 до 120мм.рт.ст, в среднем 112,4±3 мм.рт.ст, ДАД от 65 до 80 мм.рт.ст, в среднем 76,5±4мм.рт.ст.). Длительность нефрита была в среднем 1,3 года.В группу IV вошли 11 пациентов с неактивной формой нефрита (эритроцитурияот 10 до 35 в п/зр, суточная ПУ от 0,11 до 1 г/сут, в среднем 0,59±0,19 г/сут),функция почек сохранна (креатинин сыворотки от 0,6 до 1,05 мг/дл, в среднем0,6±0,13 мг/дл), белковые показатели крови не изменены (альбумин сыворотки от 36до 46 г/л, в среднем 39,4±3,2 г/л, общий белок сыворотки от 55 до 71 г/л, в среднем59,3±8,0 г/л).
АД в пределах нормальных значений (САД от 105 до 120 мм.рт.ст, всреднем 117,2±4 мм.рт.ст.,ДАД от 70 до 85 мм.рт.ст, в среднем 78,4±5 мм.рт.ст.).У больных всех исследованных групп не было значимых отклонений уровнянатрия в сыворотке крови и экскреции его с мочой.Средние показатели суточной протеинурии,белковых фракций и креатининасыворотки крови приведены в табл. 1.35Таблица 1.Клиническая характеристика исследованных больных ХГН (М±m)ПоказателиСуточнаяпротеинурияг/сутЭУ п/зрАльбуминсыворотки г/лОбщийбелоксыворотки г/лКреатининсыворотки мг/длСкоростьклубочковойфильтрации(СКФ)(пробаРебергаТареева) мл/минАДсист.мм.рт.ст.АДдиаст.мм.рт.ст.Экскрециянатрия, г/сутНатрийсыворотки,мэкв/лII.Группа I НСс ПНN-189,04±3,13Группа II с НС ГруппаIIIбез ПНумеренным МСN-16N-159,07±5,22,08±0,86с Группа IV снеактивн ГНN-110,59±0,1910-1523,3±3,085-1023,4±3,95-2037,4±3,510-3539,4±3,242,2±4,641,4±4,858,5±7,059,3±8,01,7±0,440,7±0,120,8±0,170,6±0,1367,2±21,0108 ±28,9112,4±31,5107,1±15,6158,4±6135,2±4112,4±3117,2±4105,3±880,2±376,5±478,4±52,7±0,372,59±0,752,15±0,892,74±0,43146,3±7143,9±4,8144,6±3,27143,6±3,042.
Клинико-лабораторные методы исследованияКлиническоеобследованиебольныхпроводилипопринятомувнефрологическом отделении плану: изучение анамнеза, особенностей течения иклинической симптоматики заболевания, мочи, определение суточной протеинурии36(СПУ), исследование мочи по Зимницкому, общий анализ крови, биохимическоеисследование крови на аппарате «Hitachi» с определением уровня сывороточногокреатинина, общего белка, альбумина и других показателей; функциональныепочечные пробы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по клиренсуэндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) и расчетным методом по формулеCKD-EPI.
Ультразвуковой метод изучения почек с оценкой их размеров и толщиныпаренхимы, а также другие инструментальные исследования проводили на базеклиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им Е.М.Тареева.Изучение прижизненного биопсийного материала почки проведено профессоромВаршавским на кафедре патологической анатомии ПМГМУ им И.М.Сеченова.II.3. Специальные методы исследования.Систему pro ANP-ANP/cGMP оценивали по двум параметрам: плазменномууровню pro ANP и мочевой экскреции cGMP. У всех больных эти показатели былиисследованы методом иммуноферментной реакции, основанной на взаимодействииспецифическихполиклональныхантителсантигеномипоследующимферментативным окрашиванием субстрата.У большинства (35) больных, поступивших по поводу обострения ХГН,исследования плазменного уровня pro-ANP и мочевой экскреции cGMP проводилидо начала активной иммуносупрессивной терапии, у части из них также и повторнона разных сроках проведения этой терапии.
Меньшую частьбольных, обычноимеющих умеренный мочевой синдром (МС), обследовали на фоне уже начатойиммуносупрессивной терапии. В лечении использовали современные стандартные37схемы, включавшие преднизолон внутрь или внутривенно и/или циклофосфамидвнутривенно, а также циклоспорин А, реже- препараты микофеноловой кислоты.II.3.1.ИсследованиеуровняproANP(предшественникапредсердногонатрийуретического пептида) в плазме крови больных ХГН.Для исследования проводили забор 5 мл крови в пробирки с ЭДТА, послецентрифугирования отделяли плазму. Полученную плазмузамораживали притемпературе -20С.Принцип метода основан на связывании антител - поликлональных антителовцы с комплементарным антигеном, которым в данном случае являлся pro ANP.Определение комплекса АГ-АТ осуществляли с помощью ферментативной реакции,в результате которой происходило специфическое окрашивание субстрата, т.е.комплекса антитело-pro ANP.