Диссертация (1140005), страница 20
Текст из файла (страница 20)
3D (а, б), аксиальная (в), фронтальная (г)реконструкции. Состояние через 2 года и 5 месяцев после сегментарнойрезекции нижней челюсти справа с установкой индивидуальногоэндопротеза из никелид титана. Краевые отделы в области резекции четкие,ровные, склерозированные (стрелка). Эндопротез не смещен5 пациентам (4,6%) также была проведена КЛКТ. Полученная142диагностическая информация оказалась сопоставимой с данными МСКТ(табл.
24).Таблица 24 Семиотика остеонекрозов костей лицевого скелета по даннымКЛКТ (через 2 года и больше после оперативного лечения)Состояние после резекции верхней челюсти:Послеоперационные дефекты стенок верхнечелюстных синусовОстеосклероз нижней стенки орбиты, крыловидных отростковклиновидной кости, скуловой костиДеструкция небной кости, сошникаОстеосклероз сошника, крыловидного отростка, тела и большихкрыльев клиновидной кости, ската затылочной кости,Деструкция большого крыла клиновидной кости, скуловойкостиРаспространенние остеонекроза на сохранные отделы верхнейчелюстиПатологические изменения (гиперостоз, склероз, периостит)сохранных стенок верхнечелюстных синусовПатологические изменения верхнечелюстных синусов(синуситы, утолщение слизистой оболочки)Двусторонние ороантральное и ороназальное соустьяСостояние после резекции нижней челюсти:Границы резекции четкие, ровные склерозированныеУдовлетворительное состояние эндопротезовНовообразованная костная ткань в области резекцииабАбс.%2211,81,80,9110,90,910,921,821,810,9233311,82,82,82,80,9143вгРисунок 48 КЛКТ.
3D (режим Facescan) (а, б), аксиальная (в),фронтальная (г) реконструкции. Состояние через 3 года после резекцииверхней челюсти справа, правой скуловой кости по Кохеру-Веберу.Определяется склероз, костно-дестуктивные изменения стенок левоговерхнечелюстного синуса, левой скуловой кости, нижних стенок орбит(синяя стрелка), сохранных отделов правой скуловой кости (зеленаястрелка). Левосторонний верхнечелюстной синусит. Двусторонниеороантральные и ороназальные соустьяПо данным радионуклидных методов диагностики (планарнаясцинтиграфия, ОФЭКТ), проведенной у 4 пациентов (3,7%) были выявленыследующие изменения: У 2 пациентов (2,8%) с резекцией нижней челюсти и установкой никелидтитановых эндопротезов отмечалось незначительное накопление РФП вобласти резекции; В 2 случаях (2,8%) при двусторонней резекции верхней челюсти поКохеру-Веберу определялась гиперфиксация РФП в скулоглазничномкомплексе, носовой полости, верхнечелюстных синусах, у 1 пациента(0,9%) также выявлено накопление РФП в проекции клиновидной кости.144Рисунок 49 Планарная остеосцинтиграмма.
Состояние через 3 года послесегментарной резекции нижней челюсти справа с установкой сетчатогоэндопртеза. Отмечается незначительная фиксация РФП в областирезецированного отдела нижней челюсти слеваТаким образом, на этапе послеоперационного контроля через 2 годаи более после хирургического лечения у пациентов с дезоморфиновойзависимостью КЛКТ и МСКТ оказались достаточно сопоставимы междусобой в оценке объема и характера проведенной операции, качестваэндопротезированиянижнейчелюсти,выявлениивозможныхостеонекротических изменений сохранных структур лицевого, в рядеслучаев мозгового отделов черепа.У пациентов с резекцией верхней челюсти в анамнезе в отдаленномпослеоперационном периоде отмечено распространение патологическогопроцесса на кости лицевого скелета с развитием деструктивных изменений,однако, у пациентов с резекцией нижней челюсти отрицательной динамикивыявлено не было.Радионуклидные методы диагностики, как и на предыдущем этапепослеоперационного контроля, также позволили выявить у пациентов срезекцией верхней челюсти распространение остеонекротического процессана другие кости черепа (скуловые, клиновидные и т.д.).1454.7.
Диагностическая эффективность методов лучевого обследования упациентов с остеонекрозами лицевого скелета на фоне наркотическойзависимости на послеоперационном этапе исследования.Как и на дооперационном этапе, методы лучевой диагностикиоказались необходимой составляющей для корректной оценки на всехпослеоперационных этапах наблюдения у дезоморфинзависимых пациентов.Классическиерентгенологическиеметоды(РГ,ОПТГ)напослеоперационном этапе позволили получить достаточно корректнуюинформацию о состоянии индивидуальных эндопротезов из некилид титана,области резекции нижней челюсти, однако, в силу своих недостатков,полноценная оценка резекции верхней челюсти, возможного распростаненияпатологического процесса на другие кости черепа с помощью этих методовоказалась невозможной.МСКТ и КЛКТ в послеоперационном периоде оказались ведущимидиагностическими методами, позволившими получить наиболее полнуюинформациюосостояниикостейчерепанаразличныхэтапахпослеоперационного контроля.Радионуклидная диагностика (планарная остеосцинтиграфия, ОФЭКТ)позволила предположить наличие патологических изменений в костях нетолько черепа, но и других отделов скелета, которые не определялись припроведении МСКТ и/или КЛКТ.Диагностическаяэффективностьметодовкомплекснойлучевойдиагностки (ОПТГ, РГ, МСКТ, КЛКТ) у пациентов с остеонекрозами костейлицевого скелета на послеоперационном этапе представлена на рисунке 50.146Рисунок 50 Показатели диагностической эффективности методовкомплесного лучевого обследования на послеоперационном этапеИсходяизпредставленнойдиаграммывидно,чтонапослеоперационном этапе лечения пациентов с остеонекрозами костейлицевого скелета на фоне дезоморфиновой зависимости МСКТ и КЛКТоказались сопоставимы методами.
Оба метода существенно превзошликлассические рентгенологические методы (ОПТГ, РГ черепа) по всемпоказателям диагностической эффективности, тогда как ОПТГ, как и надооперационном этапе превосходила РГ.Анализ клинико-рентгенологических данных пациентов на разныхсроках после оперативного лечения позволил составить алгоритм лучевогообследования пациентов с учетом наиболее оптимальных сроков ихпроведения (рис.
51).147Через 7-14дней послеоперацииМСКТ/КЛКТЧерез 5-6месяцев послеоперацииПослерезекцииинижнейчелюсти (приизолированномпоражениинижнейчелюсти)Через 1-1,5года послеоперацииПослерезекцииверхнейчелюстиМСКТПослерезекции обеихчелюстей илиодной изчелюстей присочетанномпораженииПриразвитииосложненийЧерез 2 года иболее послеоперацииМСКТ/КЛКТПринеобходимостиоценкидругихкостейскелетаОПТГ/КЛКТМСКТ/КЛКТРДРисунок 51 Схема алгоритма лучевого обследования пациентов состеонекрозами лицевого скелета на послеоперационном этапе лечения148ЗАКЛЮЧЕНИЕНастоящим бичом начала XX века на территории России и рядастранбывшегоСССРявилосьмассовоеупотреблениедешевых,легкодоступных синтетических наркотических препаратов.
Лидером срединих по распространенности в РФ стал дезоморфин, в среде наркоманов болееизвестный как “Крокодил” [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 25, 42, 59].Химические вещества, такие как щелочи, бензин, йод, кислоты,красный фосфор, входящие в состав наркотического средства, яввляютсядоступными и высокотоксичными.
Изготовление дезоморфина в среднемзанимает 40 минут, вводится внутривенно. Необходимый компонентнаркотика – кодеин в составе различных лекарственных средств («Коделак»,«Тетралгин», «Пенталгин», «Терпинкод» и т.д.) до 1 июня 2012 годанаходился в свободной безрецептурной продаже на территории РФ [74, 75].Несмотря на введенный на законодательном уровне запрет набезрецептурную продажу кодеинсодержащих препаратов, еженедельно введущие лечебно-диагностические учреждения страны поступают пациентыс впервые выявленными изменениями костей лицевого скелета, такжепациенты с плановыми осмотрами на различных этапах контроля послепроведенного хирургического лечения.На фоне употребления дезоморфина (в сроки, как правило, от 2месяцев до 10 лет) у пациентов развиваются тяжелые деструктивныеизменения костей лицевого скелета, так называемые остеонекрозы [6, 7, 8, 9,10, 11, 12].
Появлению их способствует, в большей степени, входящий всостав наркотика красный фосфор, нарушающий нормальный процессремоделированиякостнойткани.Всвязисэтим,остеонекрозудезоморфинзависимых пациентов по клинической картине совпадает состеонекрозами челюстей у рабочих спичечных фабрик середины IXXначала XX века, когда австрийский врач К.И. Лоринсер впервые описал 22случая специфических изменений челюстей у работников одной из таких149фабрик [2, 3, 13, 22, 52, 73].На фоне внутривенного введения дезоморфина у пациентовразвивается остеонекроз челюстей, в ряде случаев других костей лицевогоскелета, вторично присоединяется инфекция и развиваются гнойновоспалительныепроцессосложнения.характеризуетсяДанныйспецифическийрезистентностьюпатологическийкстандартномумедикаментозному лечению, обширностью поражения с тенденцией краспространению, затяжному, прогрессирующему течению, отсутствиемдемаркационнойзоны,развитием,врядеслучаев,массивных,«муфтообразных» периостальных реакций в области нижней челюсти [4, 5,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 39, 48, 49, 51, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 62, 63, 64, 71, 78, 79].Лечение такой группы пациентов заключается в проведениисимптоматической терапии и радикальных оперативных вмешательств потипу резекций верхней и/или нижней челюстей одномоментно или внесколько этапов в зависимости от локализации, распространенностипатологического процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
