Диссертация (1140002), страница 9
Текст из файла (страница 9)
11).АВРисунок 9. Схематическое деление рентгеновского изображения МЖ в боковой (А)и прямой (В) проекциях на зоныУверенно обнаружив поражение, убедившись в отсутствии суммационныхнаслоений, имитирующих патологические изменения, проводили измерениеразмеров поражений, с определением показателей длинника и поперечника, атакже передне-заднего размера в боковой проекции (в мм).По результатам стандартной РМГ и дополнительных методик РМГинтерпретировали визуализируемые патологические изменения, уверено оценивих принадлежность к определенной категории классификации.50АВРисунок 10.
Схема квадрантов и правило «циферблата» (А). Алгоритм определения топикипатологического процесса (В), где: а – расстояние от соска до пересечения с перпендикуляром – в – отцентра образования, с – глубина расположения образованияПрицельные снимки зоны интереса с максимальной локальной компрессиейприменяли 105 пациентам: 101(22,7%) с солитарными и 4 (0,9%) множественныхНОМЖ, при выявлении на стандартных РМГ уплотнений,образованийилитяжистой перестройки структуры. Снимок выполняли в проекции с максимальноинформативнойскиалогическойкартиной,обеспечивающейлучшуюинтерпретацию изменений с наименьшим эффектом суммации и наслоенияокружающих структур.АВСРисунок 11. РМГ разных пациенток в косой проекции (А, В) с визуализацией поражений вретромаммарном пространстве.
В обоих случаях верифицирован ИПР. Схематическоеизображение зон тревоги с визуализацией лимфатического узла (стрелка) (С)51Методика выполнения прицельных снимков включала определение точнойтопографии патологических изменений по стандартным снимкам с измерением вмм отрезков, расположенных под прямым углом от центра поражения к соску и ккоже с последующим нанесением маркером на кожу точки проекционнойлокализации изменений для установки компрессионного устройства.Прицельные снимки зоны интереса с увеличением в 1,8 раз выполняли привизуализации скоплений микрокальцинатов после тщательного поквадрантногопросмотра маммограмм на специализированномнегатоскопе в условияхразличной освещенности (максимальной и минимальной), ограничения поляпросмотра при помощи специальных шторок, с использованием лупы сдвукратным увеличением.
Всего выполнено 86 снимков с увеличением.Для правильной интерпретации скиалогической картины поражений МЖнамиприменялсядифференцированныйподходиширокийспектррентгенологических исследований.2.3.3.2. Ультразвуковое исследованиеНа амбулаторном этапе всем пациенткам (100%) после осмотра гинекологавыполняли УЗИ малого таза для выявления возможных патологическихизменений со стороны яичников и матки, для уточнения состояния и определениятолщины эндометрия у больных с расстройством менструального цикла.УЗИ МЖ в режиме серошкального сканирования в В-режиме выполниливсем пациенткам (100%), цветное допплеровское картирование сосудов МЖ привизуализации поражения применили у 291 больной (65,4%) с солитарными и у 22(4,7%) с множественными НОМЖ.Всеисследованиявыполнялинаоборудованиисвысокимпространственным, контрастным, временным и сосудистым разрешением,нааппаратах экспертного класса «Aixploren Supersonic» (Super Sonic Imagine,Япония)и«Voluson730Expert»(GE,США).Специализированныемалогабаритные линейные высокочастотные датчики (7,5 – 9 – 12 МГц)52позволилинивелироватькрупнозернистостьизображний,способнуюмаскировать мелкие структуры органов и тканей (рис.
12).Основными задачами УЗИ МЖ являлись дифференциальная диагностикакистисолидныхобразований,выявленныхприРМГ,обследованиерентгенологически плотных МЖ, определение состояния зон региональноголимфооттока.УЗ-исследование у женщин с сохраненными mensis выполняли в первуюфазу менструального цикла (на 5-12 день), при стойком отсутствии mensis в деньобращения пациентки.Рисунок 12. Аппараты для УЗИ МЖ «Aixploren Supersonic» и«Voluson 730 Expert»Исследование МЖ выполняли системно и в полном объеме, в положениилежа на спине с заведенными за голову руками. Соблюдали единуюпоследовательность осмотра МЖ: по часовой стрелке, с радиарным ходомдатчика от соска к периферии, перекрывая соседние области, без излишнейкомпрессии тканей, применяя прямые и косые сканы (рис.
13).Завершалиисследованиеосмотромподмышечной,подключичной,надключичной и передне–грудной зон согласно схеме (Митина Л.А., ФисенкоЕ.П., 2013). Для осуществления принципа воспроизводимостивыполняли и53сохраняли снимки зоны патологических изменений в В-режиме и придопплерографии, не менее чем в двух ортогональных плоскостях.Рисунок 13. Схема перемещения датчика при осмотре МЖ и зон регионарного лимфоотока(Митина Л.А., Фисенко Е.П., 2013)В протокол проведения УЗИ включали определение УЗ-типа строения МЖи соответствие возрасту и менструальному статусу пациентки.
Затем оценивалипослойно все структуры и ткани МЖ: кожу, подкожно-жировую клетчатку,паренхиму, фасцию большой грудной мышцы, грудную мышцу, регионарныелимфатические узлы. В пременопаузальном периоде кожа визуализировалась ввиде гиперэхогенной линии толщиной от 2,0 до 4,0 мм. Определяли хорошовыраженный подкожный жировой пласт в виде округлых гипоэхогенных структурпо типу жировых долек, толщина слоя железистой ткани была вариабельна всреднем 8,4±1,6 мм в виде гиперэхогенных структур, чередующихся с участкамигипоэхогенного жира.Во 2 фазе менструального цикла на этом фоне определяли изображениягипоэхогенныхструктурмлечныхпротоков.Частовретромаммарномпространстве визуализировали жировую ткань в виде гипоэхогенных включений.Дифференцировали связки Купера в виде разнонаправленных гиперэхогенныхтяжей и фасцию большой грудной мышцы.
При визуализации образованияопределяли его размер, локализацию (рис. 14) пространственную ориентацию,границы, контуры, капсулу, эхогенность, эхоструктуру и наличие акустическихэффектов за образованием. Кроме того, определяли состояние сосудистого54рисунка ткани МЖ в образовании, выявляли участки паренхимы с локальнымусилением сосудистого рисунка.Для УЗИ идентификации выявленных при РМГ объемных образованийиспользовалидифференциально-диагностические критерии, предложенныеФисенко Е.П. (2013), согласно которым дескрипторами доброкачественностиобразований были: параллельная ориентация, ан- и гипоэхогенная однороднаяструктура, четкие ровные края, аваскулярность.Рисунок 14. Схематическое изображение правильного определения размера и локализацииобразования при УЗИ (АCR, 2013)Для трактовки полученных данных при проведении УЗИ МЖ мы такжеиспользовали классификацию по системе BI-RADS, согласно которой выделяется6 категорий изменений.
Категоризация изменений BI-RADS – 4 и BI-RADS – 5,несоответствие данных, полученных при УЗИ и РМГ определяли показания дляобязательной морфологической верификации выявленных изменений.2.3.3.3. Методика проведения биопсий под контролем РМГ, УЗИВ нашем исследовании все случаи НОМЖ были верифицированы: 423(95,1%)морфологическии22посовокупностидостоверныхданныхрентгеносонографии. Материал для морфологической верификации получалиметодами тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), толстоигольной (Сore)55и эксцизионной биопсии посредством секторальной резекции (СР). Предпочтениев выборе методики для получения материала из зоны интереса определяли всоответствии с рекомендациями, представленными в виде алгоритма (рис.
15).Верификацию жидкость-содержащих образований (кист) осуществляли подконтролем сонографии посредством тонкоигольной аспирационной биопсии(ТАБ) тонкой иглой при помощи обычного шприца объемом 20 мл (рис. 16).Объемное образованиеМикрокальцинатыВизуализация при РМГ и УЗИCore-биопсия с УЗ-навигациейНеудовлетворительныйрезультатСтруктурная перестройкаВизуализация при РМГСтереотаксис под Rg-контролемЭксцизионная биопсияГистологическая верификацияРисунок 15.
Алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми новообразованиями молочныхжелез (Понедельникова Н.В., 2011)Методика выполнения заключается во введении пункционной иглы вполостьобразованиясаспирациейсодержимогодляпоследующегоцитологического анализа. Всего выполнено 139 манипуляций при участииспециалиста кабинета УЗИ и хирурга-онколога. Из них 101 ТАБ выполнена присолитарных и 38 при множественных поражениях.56Рисунок 16.
Этапы ТАБ кисты МЖЦитологический материал доставляли в патологоанатомическое отделение вближайшие сроки после его взятия, где готовили мазки с окрашиванием пометоду Романовского, без их предварительной фиксации, с высушиванием навоздухе.Для получения тканевого материала при выявлении образований илиучастков с нарушенной архитектоникой, подозрительных на РМЖ, применялиметодику толстоигольной биопсии (Core-биопсии). Получение материала длягистологического исследования осуществлялось автоматическими пружиннымипистолетамисрежущиммеханизмом(рис.17).Приприменениисонографического контроля, биопсию выполнял хирург в кабинете УЗИ спомощью биопсийного пистолета системы Bard «MAGNUM 15/22-mm».Рисунок 17.
Corе – биопсия МЖ под контролем УЗИ57Для успешного проведения УЗ-биопсий соблюдали важные условия:направление линии хода биопсийной иглы совмещали с осью патологическогопоражения под углом 30 – 45°. Применяли иглы с наружным диаметром в 16 G(1,6 mm). Направление хода иглы четко параллельно грудной стенке, на глубинурасположения образования, с учетом автоматического выдвижения желобка приактивизации режущей канюли.Стереотаксическую биопсию под рентгеновским контролем осуществлялипри выявлении скопления МКЦ, локальной перестройки структуры и ОО малыхразмеров, которые не определялись при УЗИ.
Манипуляцию выполняли врачрентгенолог в кабинете для РМГ (рис. 18). После предварительного расчеталокализации поражения по данным прямой и боковой маммограмм с отметкоймаркером проекционного расположения зоны интереса на коже МЖ, выполнялиобработку операционного поля, инфильтрационную анестезию с последующимнадрезом кожи протяженностью около 10 мм.Рисунок 18. Этапы выполнения стереограмм перед Core-биопсией непальпируемогообразования нижне-наружного квадранта правой МЖ58Применялинавигацией.вертикальнуюВ основе методикиприставку,–оснащеннуюпринцип действиямануальнойRg-рентгеностереометрии.Через окно в компрессионной пластине производили два снимка с наклономтрубки +/– 100 (стереопара).
Рассчитывали координаты по трем осям координатX, Y, Z с определением глубины поражения. После того, как полученные данныеотобразятся на дисплее биопсийной приставки, производили установку всехпараметров на ноль. Погрешность по каждому из параметров при точной ручнойустановке данных, не превышала 0,1 мм. Перед взятием образца тканиконтролировали положение иглы на стереоснимках. Затем выполняли биопсию сполучением столбика ткани длинной 15 мм и толщиной до 1 мм в количестве от 2до 4, с последующим ее извлечением из места пункции.Всего в нашем исследовании выполнено 153 Corе-биопсий: под УЗконтролем – 96 (62%) и под Rg-навигацией – 57 (38%); из них 151 манипуляцияпри солитарных и 2 при множественных НОМЖ.
При неинформативностирезультатов Core-биопсииу 36 пациенток и еще 29, отказавшимся от Corе-биопсии, выполнили хирургическую (эксцизионную) биопсию (ЭБ).При проведении Corе-биопсии, достаточным считали объем материала ввиде 3 – 4 столбиков ткани длиной порядка 15 мм, которые помещали вспециализированные емкости с 10% раствором нейтрального формалина. Далее впатологоанатомическом отделении готовилиблоки препаратов – фрагментыбиоптата, специально обработанные и залитые в парафин. Результаты оценивалина световом микроскопе количественно и качественно.Для выполнения хирургической биопсии нами применялась методикавнутритканевой маркировки НОМЖ под контролем РМГ перед оперативнымвмешательством – секторальной резекцией (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
