Диссертация (1140002), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Методика магнито-резонансноймаммографии (МР-МГ) применена в 26 случаях (5,8%). Морфологическая41верификация выполненаверифицированыпоу 423 (94,8%) пациенток; 22 (5,2%) случаясовокупностидостоверныхрентгеносонографическихпризнаков.Спектр выполненных лучевых и инструментальных диагностическихметодик при выявлении солитарных и множественных НОМЖ представлен втаблице 4.Таблица 4Спектр выполненных диагностических исследованийНаименованиеисследованияКоличество пациентов, nУдельный вес, %Обзорная РМГ в стандартныхпроекцияхРентгенография МЖ в боковойпроекции44510038085,3Прицельный снимок с увеличением в1,8 раза10523,6Прицельный снимок с локальнойкомпрессиейАксиллография8619,3306,7Предоперационная разметка19944,7Стереотаксическая биопсия5913,3УЗИ обеих МЖ и зон регионарноголимфооттока445100Допплерография31370,3Прицельное УЗИ19844,5ТАБ по УЗ-контролем11926,7Corе-биопсия под УЗ-контролем9621,6МСКТ-МГ с внутривеннымконтрастированием286,3МР-МГ с внутривеннымконтрастированием265,8422.3.
Методы исследованияНа начальном этапе диагностический алгоритм комплексного обследованияпациенток включал тщательный сбор анамнеза,клиническое обследование собязательной пальпацией МЖ и зон регионарного лимфооттока для определенияналичия или отсутствия пальпируемых уплотнений в железе и оценки иххарактеристик: плотности, подвижности, болезненности, смещаемости, связи скожей и окружающими тканями.2.3.1. Сбор анамнезаУ всех женщин, участвовавших в исследовании, в обязательном порядкебыли собраны подробные данные о возможных причинах, способствующихформированиюпатологииМЖ.Учитывалисведенияоакушерско-гинекологическом статусе (заболеваниях матки и придатков, нарушенияхменструального цикла), наличии травм и хирургических пособий на МЖ ванамнезе. Акцентировали внимание на жалобах со стороны МЖ (боль, выделения,наличиепатологическихизмененийиочаговыхобразований,диагностированных ранее).2.3.2.
Клиническое обследованиеФизикальное обследование выполнили всем пациенткам (100%) с НОМЖ собязательным осмотром и пальпацией обеих МЖ и зон региональных лимфоузлов(РЛУ) подмышечных, надключичных, подключичных и шейных,которыепроводили по общепринятой методике (В.Н. Серов, 1999; Е.Б. Кампова-Полевая,С.С.
Чистяков, 2006) на 5 – 12 день от начала менструального цикла (МЦ), вположении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, с опущенными иподнятыми (заведенными за голову) руками. У пациенток саменореей исследование проводили вне зависимости от МЦ.преходящей432.3.3. Инструментальная диагностикаИнструментальная диагностика, выполняемая на II-VI этапах исследования,включала лучевые методы визуализации: рентгеновскую маммографию (РМГ),ультразвуковое исследование (УЗИ) обеих МЖ (в том числе с допплерографией)и зон регионарного лимфооттока; МСКТ-МГ и МР-МГ, а также цитологическуюи морфологическую диагностику при проведении биопсий под контролем РМГ иУЗИ.Стандартную РМГ в соответствии с Приказом МЗ РФ № 36ан выполняликак первичную и основную методику исследования всем пациенткам (100%), таккак возраст обследуемых нами женщин был старше 39 лет.2.3.3.1.
Рентгеновская маммографияРентгеновские исследования проводили на маммографическом аппарате«Mammomat – 3000 Nova» (Siemens, Германия) с аналоговым или непрямымцифровым принципом получения рентгеновского изображения, с аппаратнопрограммным комплексом для прицельной маммографии и стереотаксическойбиопсии с окном рабочего поля 49 х 85 мм.Для стандартизации выполнения маммограмм соблюдали ряд условий:правильную укладку МЖ;маммографическойпленки,режим оптимальной компрессии; использованиемаммографическихкассетсоспециальнымиусиливающими экранами и проявочной машины фирмы одного производителя.Скрининговую РМГ обеих МЖ выполняли всем пациенткам стандартно вдвух проекциях: прямой и косой (под углом 45 0) для получения максимальнойинформации о состоянии МЖ за счет захвата ретромаммарного пространства иподмышечной части МЖ.Правильно выполненная рентгенограмма в прямой проекции (рис.
4)позволялавизуализироватьмедиальные,центральные,латеральные отделы МЖ во фронтальной плоскости.субареолярные,44R CCАВСРисунок 4.Укладка МЖ (А), маммограмма (В) и схематическое отображение структур (С) МЖ впрямой проекцииСнимки в косой проекции (рис. 5) обеспечивали полную визуализациютканей МЖ, в том числе верхне-наружного квадранта, хвоста Спенса иподмышечной области, с возможностью адекватной оценки тканевых структур иосновного лимфатического коллектора.Во избежание формирования «слепых зон» на маммограммах, все проекциивыполняли рентгенолаборантыпринепосредственном участии врача-рентгенолога, который контролировал правильность укладки МЖ, степень еекомпрессии и полного разглаживания кожных складок.Экспозицию с функцией автоматического управления осуществляли в фазезадержки дыхания для исключения динамической нерезкости.45АВСРисунок 5. Укладка (А), маммограмма (В) и схематическое отображение (С) структурМЖ в косой проекцииПри просмотре маммограмм оценивали правильность укладки молочнойжелезы, адекватность визуализации железистой ткани, отсутствие артефактов.Протокол исследования включал оценку всех структур МЖ поквадрантно,по принципу «циферблата», с учетом зонирования рентгеновского изображенияМЖ; для выявления мельчайших патологических изменений использовалиспециальную лупу с двукратным увеличением.В протокол маммографическогоисследования включали отметку овыполненной методике и проекциях применимо к обеим МЖ; дозовой нагрузке(0,1 мЗв на 1 снимок); указание на отсутствие жалоб, менструальный статус,данные по локальному статусу и раунду скрининга.В описательной части указывали симметричность и форму обеих МЖ,отсутствие деформаций; оценивали кожу, область ареолы и соска; подкожножировую клетчатку пре- и ретромаммарного пространств, сосудистый рисунок(локализацию, калибр и особенности хода венозных структур; наличиеобызвествлений в проекции артерий); характеризовали железистый треугольникили тело МЖ с указанием преобладающей ткани в структуре и Rg-типа плотностипо ACR (табл.
5).46Таблица 5Типы плотности ткани МЖ на маммограмме (классификация АСR)ЖировойТипытканиплотности(%)ткани МЖАВСDЖелезистофибрознойткани (%)Чувствительностьдля выявленияРМЖ (%)Размеробразований(мм)2598>3Оченьвысокая90>6Высокая70> 1040 - 50> 2075< 50< 25< 2525 - 5050 - 75> 75ДиагностическаянадежностьОграниченная(дополнить УЗИ)Ограниченная(УЗИ, КТ, МРТ)Скиалогическую картину изменений МЖ интерпретировалисистемепредставленияотчетовиклассификацииданныхпосогласнолучевомуисследованию МЖ Американской коллегии радиологов (АСR) – «BI-RADS».У пациенток с неоднородной плотностью МЖ (С тип по ACR) с локальным(n = 22) или субтотальным (n = 60) доминированием железисто-стромальногокомпонента в строении МЖ применяли методику с максимальной локальнойкомпрессией для устранения эффекта наложения структур; в 32 случаяхвыполняли снимки в прямой проекции с небольшим смещением тканей МЖотносительно центрального луча: Rolled Lateral (RL) / Rolled Medial (RM) (PeartO., 2014) (рис.
6).АВРисунок 6. Схема изменения локализации поражений на РМГ в прямой проекции при смещениитканей МЖ относительно «оси соска» в медиальном (А) и латеральном (В) направлении: ССRolled Medial (RM)/Rolled Lateral (RL) (Youk J.H., 2009; Peart O., 2014)47У женщин c преобладанием фибро-гландулярного компонента в строенииМЖ на РМГ, занимающего более 2/3 периметра органа, что соответствовало Dтипу рентгенологической плотности (n = 37), изменения классифицировали каккатегорию BI-RADS – 0; что требовало в обязательном порядке дообследования сприменением УЗ-технологий.При интерпретации скиалогической картины в случае выявления НОМЖмы оценивали:симптомы, отличающие истинные изменения от псевдо-поражений тканиМЖ при стандартной РМГ и в боковой проекции; изменчивость при локальнойкомпрессии;симптомы, характеризующие выявленное поражение: оценка формы,контуров,плотности,структуры,размеров;локализация;наличиемикрокальцинатов и их характеристики;симптомы, отражающие состояние окружающих тканей МЖ, с указаниемтипа деформации;симптомы, выявляемые при изучении характера сосудистого рисунка и зонрегионарного лимфооттока: симметричность сосудов, их ход и калибр, выявлениеинтрамаммарных или регионарных л/у и их характеристики (форма, размеры,контуры, плотность, структура).Для подтверждения или опровержения наличия изменений выявленных припервичном скрининге, подозрительных на НОМЖ и визуализируемых только водной проекции, мы применяли методику сравнительного анализа двухидентичных зон в обеих МЖ относительно оси соска (рис.
7). При повторныхраундах скрининга вновь выявленные изменения, подозрительные на НОМЖ,оценивали не только в идентичных зонах обеих МЖ, но и на динамическихснимках (рис. 8).48Рисунок 7. РМГ обеих МЖ в прямой проекции. Схема сопоставления идентичных зон в МЖотносительно оси соска при анализе изменений, подозрительных на НОМЖОсуществляли первичный анализ выполненных маммограмм в стандартныхпроекциях, на основании чего формулировали предположительную трактовкувыявленных изменений. Затем применяли дополнительные методики РМГ:снимок компрометированной МЖ в боковой проекции (n=380),прицельныйснимок зоны интереса с максимальной локальной компрессией (n=105) илиприцельный снимок зоны интереса с прямым увеличением в 1,8 раза (n=86).АВРисунок 8.
РМГ обеих МЖ в косой проекции (А) и левой МЖ через год (В). Схема сопоставленияидентичных зон в контрлатеральной МЖ (А) и ипсилатеральной (В) в динамике демонстрируетвновь выявленные изменения по типу АП49Определениелокализациипоражениявыполнялипосредствомсхематического деления рентгеновского изображения МЖ в прямой и боковойпроекциях на зоны субареолярную, переднюю, заднюю, центральнуюиаксиллярную (рис. 9) и далее по правилу «циферблата», что нивелироваловозможные случайные ошибки при указании поквадрантного расположенияизменений (рис. 10, А). Подсчет глубины локализации поражения выполняли постандартной методике (рис. 10, В): измеряли дистанцию от центра образованиядо соска и до ближайшего края контура кожи по линии расположенной подпрямым углом, с указанием зоны расположения поражения.При локализации патологических процессов в задней зоне МЖ, особоевнимание уделяли топике поражений в зависимости от принадлежности к томуили иному «треугольнику тревоги» (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
