Диссертация (1140002), страница 7
Текст из файла (страница 7)
и обновленной в 2014 году (Harlow S.D. et al.,2012). Согласно данной классификации пременопаузальный период начинается в42-47 лет и длится от двух до десяти лет, средний возраст наступления менопаузы50 лет.35Таблица 1Методология и структура проведенного исследованияОбъект иметодикаобследованияСкрининговоеисследованиеМЖМетодыисследованияIIэтапФизикальноеобследованиеженщинКлиникоанамнестическийIIIэтапРасширеннаяРМГ присомнительныхизмененияхБоковой снимок/прицельный слокальнойкомпрессиейЭтапIэтапЖенщины cIVэтап НОМЖ и плотнымСтандартнаяРМГУЗИ с режимомдопплерографииRg-фоном МЖЖенщины сНОМЖ снеуточненнымихарактеристикамипо даннымстандартной РМГПациенты сVIэтап разноречивымиданными РМГ иУЗИ; требующиеуточнения; УЗнегативныеVэтапVIIэтапПациенты сдиагностированнымиНОМЖVIIIэтапМатериалыпредыдущихэтаповРасширенныйформат РМГ:– прицельныйснимок– снимок сувеличениемЦель анализаОбъем наблюденияВыявлениеочаговых2680 женщинизменений МЖ размерами неболее 15 мм (НОМЖ), иучастков плотного Rg-фонаМЖОтборпациенток478 женщин спременопаузального возраста; аномальными РМГвыявление ФР, отсутствиепальпаторных находок в МЖПодтверждение/исключение478 женщин снепальпируемых образований аномальными РМГ:по данным дополнительных33 – суммация;проекций и методик РМГ37 – плотный фон408 – НОМЖПодтверждение данных РМГ,313 УЗ-позитив.выявлениескрытых(включая 37 споражений МЖ, оценка ихплотными МЖ)УЗ-характеристик132 – УЗ-негатив.Определение топики, прямых231 пациентикосвенныхкритериевпоражений, их категории,предикторов биопсии поданным расширенной РМГМСКТ-МГ;МРТ-МГВыявлениепрямыхдостоверныхкритериевзлокачественноститруднодиагностируемыхиУЗнегативных поражений:< 5 мм, ЛТ, АП, МКЦ28 женщин –МСКТ-МГ;26 пациентов –МР-МГМорфологическаяверификация /по совокупностидостоверныхпризнаков- документальный,- аналитический,- статистическийОпределение нозологическихформпоражений,гистологических типов ФА,ФКМ и РМЖ.423 биопсии/ 22 посовокупностидостоверныхрентгеносонографических признаков199 историйболезни;246 – анализ РМГ,амбулаторных картРазработкаалгоритмадиагностики и показаний кбиопсии/консервативнойнаблюдательной тактике362.2.
Характеристика клинического материалаСреди всех рентгенологически обследованных женщин у 1172 патологии необнаружено, у 1508 (55,0%) выявлены патологические изменения в структуретканейМЖ. Из них в 1030 случаях (69,8%) поражения определялись какрентгенологически, так и клинически, что не являлось объектом интереса нашегоисследования.Послепроведенногопервичногорентгенологическогообследования, по результатам стандартной РМГ, из общего числа обследованныху 478 женщин(17,9 %) при отсутствииопределяемыхизмененийМЖ,каких либо жалоб и клиническидиагностированыподозрительныенапатологические поражения МЖ (рис.
1), включая 37 женщин (7,7%) снеблагоприятным высоким типом Rg-плотности МЖ. После применениядополнительных методик РМГ (боковые и прицельные снимки с локальнойкомпрессией) изменения в МЖ не подтвердились и оказались «суммационными»у 33 женщин (6,9%), они также были исключены из нашего исследования.Таким образом, после первого этапа рентгенологического обследования из2680 обследованных женщин в наше исследование включены 445 (16,6%) женщинв возрасте от 42 до 50 лет (в пременопаузальном периоде) с доклиническимипатологическими изменениями структуры тканей МЖ, выявленными только лишьпри лучевом исследовании, интерпретированными как синдром НОМЖ.Приэтом у 423 женщин (95,1%) выявлены единичные (cолитарные) НОМЖ, а у 22пациенток (4,9%) определялось несколько непальпируемых поражений в МЖ(множественные НОМЖ).У всех 445 пациенток (100%) был собран анамнез vitae et morbi, полученыданные по менструальному статусу.
Все женщины пременопаузального возраста,участвовавшие в нашем исследовании, наблюдались у врачей акушеровгинекологов: им было проведено стандартное гинекологическое обследование,ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, в каждом отдельномслучае установлены диагнозы согласно клинической картине.37Всего 2680Осмотр, анамнез,стандартная рентгеновскаямаммография478 женщин в пременопаузе,подозрение на НОМЖБоковые иприцельные снимки445 изменения,подозрительные наНОМЖ423 солитарные1030пальпируемыепораженияБез патологии1139Наблюдение /оперативноелечениеДинамический раундскрининговой РМГ всоответствии свозрастом33 суммационныеизменения22множественные37 плотныйрентген-фон386 НОМЖУЗИ313 УЗпозитивные132 УЗ-негативныеРМГ прицельная /с увеличением28 МСКТ26 МРТРисунок 1.
Схематическое отображение этапов отбора пациенток пременопаузального возраста свыявленными НОМЖНа основании Приказа МЗ РФ №36 ан Приказ МЗ РФ № 154., согласнокоторому определены сроки скринингового маммографического исследованияженщин 1 раз в 3 года в возрасте 39, 42, 45, 48, 51…75 лет, были сформированытри группы пациенток пременопаузального возраста: 42-44; 45-47; 48-50 лет. Взависимости от менструального статуса пациенток в данных группах определялисроки физикального и инструментального обследования.В первую группу (возраст от 42 до 44 лет) вошли 148 (33,3%) женщин, изкоторых у 120 менструальная функция быласохранена, у 28 – с различной38продолжительностью менструальных циклов (на 7 и более дней) в течение 6месяцев – ранний пременопаузальный период).
Обследование выполняли впервую фазу менструального цикла на 5 – 12 день от начала mensis.Во вторую группу (возраст 45-47 лет) включили 169 (37,9%) пациенток. У122 женщин менструальный статус соответствовал раннему пременопаузальномупериоду, у 47 пациенток отмечались периоды аменореи с продолжительностью от60 дней и более в пределах 10 циклов с момента первого измененного цикла –поздний пременопаузальный период. В третью группу (возраст 48-50 лет)отнесены 128 (28,8%) пациенток:менструальный статус 14 женщинсоответствовал раннему, а 114 - позднему пременопаузальному периоду.У женщин с преходящей аменореей физикальное и лучевое обследованиевыполняли с учетом данных УЗИ матки,при котором оценивали толщинуэндометрия с ориентировочным определением фазы менструального цикла.
Поданным литературы (Marsden D.E. et al., 2001) нормальные значения толщиныэндометрия, определяемые при УЗИ, у женщин в пременопаузе не превышают 5мм. При выявлении патологических изменений эндометрия, миометрия, яичников– порядок ведения пациенток включал дополнительные лечебно–диагностическиемероприятия согласно существующим на современном этапе рекомендациям(Радзинский В.Е., 2010; Приказ МЗ РФ №36ан от 2015 г.).Всеумереннопациентки пременопаузального возраста имели нормальные илиповышенныепоказателииндексамассытела(ИМТ),чтосоответствовало значениям от 25 до 29. В соответствии с рекомендациями ВОЗ,вышеуказанные численные значения ИМТ нами интерпретированы как норма(ИМТ = 25) и избыточная масса тела или предожирение (ИМТ = 25 – 30).
Длярасчета данного показателя мы использовали формулу Кетле: отношение массытела в килограммах к квадрату показателя роста в метрах (WGO Global GuidelineObesity/эл.версия// www.gastroscan.ru). Средний показатель индекса массы теласоответствовал 27,6 ед.39По анамнестическим данным у 358 из 445 женщин (80,4% ) выявленыизменения, предрасполагающие к развитию заболеваний МЖ – значимыефакторы риска (ФР). Распределение значимых ФР в представлены на рис.
2.Первичное рентгенологическое исследование МЖ выполнено 181 (40,7%)пациенткам. Для большинства пациенток – 264 (59,8%) – проведениерентгенологического исследованияМЖ являлось динамическим: повторныераунды скрининга выполняли в соответствии со сроками последующегонаблюдения после первичного скрининга, установленными в Приказе МЗ РФ №36ан от 2015г.Удельный вес факторов риска, %196,44,78,161,8Гинекологическая патологияВоспалительные заболеванияТравматические поврежденияОперации по поводу ДЗМЖОтсутствие ФРРисунок 2. Факторы риска патологии МЖ обследуемых женщин с НОМЖРаспределениепервичногоидинамическихраундовскринингавзависимости от возраста пациенток с солитарными и множественными НОМЖпредставлено на рис.
3.Необходимо отметить, что в нашем исследовании первичный скрининг вбольшинстве случаев (n = 112) выполнялся женщинам в возрасте 42 – 44 лет, но иболее старшего возраста: 42 пациенткам в возрасте 45 – 47 лет и 27 обследуемым4048 – 50 лет. Первичным исследованием считали все случаи, когда, внезависимости от возраста, достоверных данных о предыдущих рентгенологическихисследованиях МЖ в виде рентгеновских изображений на любых носителях(твердыекопииизображений,цифровойформат)илипротоколоврентгенологического исследования МЖ представлено не было, несмотря наанамнестические данные о выполнявшейся ранее РМГ. Изменения, выявленныепри первичном скрининге, считали первично выявленными. Изменения, впервыедиагностированные нами при динамических раундах исследования,мытрактовали как впервые выявленные.120117110106100999080количествопациентов, nпервичная РМГ3570динамическая РМГ6050первичная РМГ404030206101010242-44динамическая РМГ262145-47возраст, лет48-50Рисунок 3.
Выявляемость НОМЖ в разных возрастных группах при первичном и динамическомPМГ исследованииВсем 445 пациенткам (100%) с подозрением по данным стандартной РМГ наНОМЖвыполненодопплерографией.УЗИврежимеВысокотехнологичныесерошкальногометодикисканированияприменялисдлядифференциальной диагностики сононегативных НОМЖ. Из числа пациенток ссолитарными поражениями МСКТ-маммографические исследования (МСКТ-МГ)намивыполнены 28 женщинам (6,3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
