Диссертация (1140002), страница 10
Текст из файла (страница 10)
19). Всего выполнили 199секторальных резекций (197 при солитарных и 2 – при множественных НОМЖ).59Рисунок 19. Этапы эксцизионной биопсии по локализационной игле60Техника выполнения ЭБ заключается в определениилокализациипоражения относительно соска; введения разметочной иглы с маммографическимконтролем ее положения в 2-х проекциях: прямой и боковой; освобождением ификсацией «якорного» мандрена, рентгенографией удаленного сектора МЖ наинтраоперационном этапе.В нашем исследовании у 31 пациентки с подозрением на РМЖморфологическую верификацию проводили при помощи ЭБ, после выполненияпредоперационной разметки под рентгенологическим контролем.
Материал,полученный посредством ЭБ, после рентгенографии удаленного сектора,доставляли в патологоанатомическое отделение с соответствующей маркировкойи направлением (рис. 20).Операционный материал маркировался хирургом, с использованиемпринципа разнотипного прошивания лигатурами верхнего и наружного контуровудаленного сектора МЖ с описанием принадлежности вида шва определенномукраю препарата для уточнения локализации опухоли и последующего сравнения сданнымипредоперационногообследования.Материалфиксироваливзабуференном нейтральном формалине в течение 20 – 24 часов, но не более 48часов. Время от момента иссечения ткани до начала фиксации не превышало 30мин.Препаратразрезалинавсемпротяжениисостороныфасцииперпендикулярно к коже на пластинки с шагом 0,5 – 1,0 см.Рисунок 20. Фото и фрагмент рентгенограммы маркированного операционного материала послевыполнения эксцизионной биопсии НОМЖ по локализационной игле (ЕМС, 2013)61Исследования выполняли с целью морфологической верификации диагноза.При выявлении РМЖ определяли его гистологический вариант и степеньдифференцировки.
Кроме того, полученныйматериал использовали длявыполнения дополнительных иммуногистохимических исследований.2.3.3.4. МСКТ – маммографияМСКТ - маммографию выполнили 28 пациенткам (6,3%) с солитарнымиНОМЖ. При выявлении множественных НОМЖ данная методика в нашемисследовании не применялась, так как трактовка всех изменений проводилась поданным РМГ и УЗИ и, в нашем случае, не вызывала затруднений.
Исследованиепроводили на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens SomatomSensetion с использованием способа компьютерной томографической диагностикиРМЖ с применением внутривенного контрастирования.ПоказаниямикМСКТ-МГбыли:дифференциальнаядиагностикасононегативных НОМЖ, разноречивые данные РМГ и УЗИ в интерпретациипоражений, определение характера роста доклинических форм РМЖ ираспространенностипатологическогопроцессадлявыбораметодикиоперативного вмешательства. Предпочтение отдавали пациенткам в возрасте 4850летсинволютивнымтипомRg-плотноститканейМЖ,когдарадиочувствительность тканей МЖ не так велика. В 20 случаях уточненияхарактеристик требовали МКЦ, в 4 случаях АП с гиперваскуляризацией поданным УЗИ.
Остальные 4 случая – дифференциальный диагноз сононегативнойЛТ у 4 женщин в возрастной группе 45 – 47 лет на фоне инволютивного типаплотности МЖ.Протокол МСКТ – маммографии: положение пациентки – лёжа на животе,на специальной подставке, головой вперёд; сканирование от головы к ногам, отуровня остистого отростка 7 шейного позвонка до нижней желудочковой складкина высоте вдоха; в нативную, артериальную и венозную фазы контрастированияпосле болюсного введения 80 мл контраста со скоростью 3,0 мл/сек; толщина62среза 0,6 – 1 мм; постпроцессинговая обработкамультипланарныхитрёхмерныхданных – выполнениереконструкций.Длявыявлениямикрокальцинатов в МЖ выполняли МСКТ-МГ с применением тонких срезов неболее 0,6 мм и анализом изображений в костном электронном окне.Исследование выполняли на специальной подставке, состоящей из двухподдерживающих тело подушек, между которыми свободно, не касаясь декистола, размещаются МЖ (рис.
21) для предотвращения их деформацию отвнешнего сдавления, что способствует оптимальному распределению тканей МЖи правильной оценке архитектоники органа.При качественном анализе МСКТ-маммограмм в соответствии с системойоценки BI-RADS. В протокол исследования включали обязательное описаниеформы органа, отсутствие или наличие деформации МЖ и ее характер илокализацию, плотность тканей в соответствии с классификацией ACR.Оценивали морфометрические характеристики НОМЖ: форму, контурыОО, ЛТ; и характер распределения МКЦ; плотность поражений на нативных ипостконтрастных изображениях (рис.
22).Рисунок 21. Этапы выполнения МСКТ – МГ (С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, 2005 г.)63Выполнениемультипланарныхреконструкцийи3D-реконструкцийявлялось источником дополнительной информации в определении состоянияокружающих тканей, лимфатических коллекторов, а также состояния ивзаимоотношения сосудистых структур и участка поражения.Рисунок 22. График накопления контрастного вещества при МСКТ – МГ с болюсным внутривеннымконтрастированием при РМЖ, ФА, узловой мастопатии (С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, 2005 г.)ПрименениеспециализированнойпрограммыVolumпозволиловавтоматическом режиме подсчитать объем МЖ и объем поражения, чтоспособствует объективизации данных для возможности применения методикиорганосохраняющего оперативного лечения. Кроме того, оценивали состояниелегочной паренхимы, средостения, плевры, костных структур и видимых мягкихтканей.ПрименялиметодМСКТ–МГдлядифференциальнойдиагностикидоброкачественных и злокачественных поражений как обладающий высокойдиагностическойценностьюипозволяющийадекватнооценитьраспространенность патологического процесса: размеры и объем поражения,моно/мультифокальность и моно/билатеральность; вовлечение лимфатическихузлов с четкой региональной принадлежностью последних; состояние костныхструктур и легочной ткани.642.3.3.5.
Магнитно-резонанная маммографияМетодику МР-МГ мы применили в 26 случаях (5,8%) НОМЖ. Показаниядля применения МР-МГ в нашем исследовании мы формулировали всоответствии с рекомендациями Европейского общества визуализации МЖ(Breast MRI: guidelines from the European Society ofBreast Imaging, 2008 г.):подозрение на НОМЖ у женщин с рентгенологически плотной структурой МЖ;уточнение характера роста и признаков злокачественности поражения ивовлечение обеих МЖ; при несоответствии данных классических методовлучевой диагностики РМГ и УЗИ.
Предпочтение отдавали пациенткам в возрасте42-44летсвысокоплотнымRg-типомМЖ,свпервыевыявленнымисононегативными поражениями по типу ОО и ЛТ.Исследование выполняли на магнитно–резонансном томографе Signa HD3,0 Тесла, (GE, USA). Применяли специализированную 8–канальную катушку дляисследования МЖ, автоматический инжектор для внутривенного введенияконтрастного средства (КС). Сканирование выполняли в специализированнойукладке: в положении лежа на животе, согласно общепринятому протоколу:применяли импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировойткани, получая серии изображений в трех основных плоскостях: аксиальной,фронтальной и сагиттальной; толщина среза 3–4 мм, разрешение матрицы неменее 512 пикселей.
Затем, при помощи автоматического инжектора вводиливнутривенно одномолярный раствор гадолиния в дозировке 0,1 мМоль/кг веса соскоростью 3 мл/с, с последующим введением 20 мл физиологического раствора соскоростью 2 мл/с. Далее получали Т1–ВИfs по программе динамическогосканирования: 8 серий изображений с временным разрешением 1мин., толщинойсрезов 1–2 мм в 3-х проекциях с проведением субтракции преконтрастныхизображений из постконтрастных и обработкой полученных изображений сполучением цветных параметрических карт и графиков накопления контрастногосредства.65Протокол описания МР-МГ включал определение формы, характераконтуров, гомогенности структуры и интенсивности МР-сигнала в ключевыхпоследовательностях до применения КС.
Локализацию поражения оценивали посистеме циферблата с определением расстояния от соска и кожи. Дляокончательной трактовки изменений мы анализировали характер изменения МРсигнала и его временные зависимости на постконтрастных изображениях.Для единообразия трактовки характера накопленияКС мы применяликлассификацию Kühl C.K., Schild H.H.
(2000) с выделением трех основных типовкривых интенсивности МР-сигнала. I тип (синий цвет) – кривая постоянногороста, II тип (желтый цвет) – кривая с формированием плато, III тип (красныйцвет) – кривая вымывания с выраженным максимумом и быстрым снижениемамплитуды MP-сигнала (рис. 23). Кривая динамического контрастного усиленияIII типа расценивалась как паттерн злокачественности поражения.Рисунок 23. Основные типы кинетических кривых при МР – МГ с контрастированием(Kuhl C.K., Schild H.H., 2000)Для интерпретации выявленных изменений мы применяли классификациюBI-RADS, с Геттингенскую шкалой оценки изменений с подсчетом количествабаллов (Fisher U., 2004 г.) и присвоения категории по системе BI-RADS.
Всепатологические поражения, выявленные или подтвержденные по данным МР–МГв последующем были верифицированы.662.3.3.6. Методы статистической обработки результатовДляхарактеристикиисследованияслужатинформативностиобъективныепараметры,диагностическогометодаименуемые операционнымихарактеристиками теста (табл. 6).Таблица 6Показатели для определения операционных характеристикметодики РМГРезультатыуточненногообследованияПараметрыРМЖИстинноположительныеАДЗМЖВсего:КРезультаты стандартной и диагностической РМГРМЖДЗМЖВсеговажнейшимА+ВЛожноотрицательныеCЛожноположительныеBВ¹ = B + (Rg-)ИстинноотрицательныеDА+СВ+DA+ D+ СоперационнымхарактеристикамС+Dметодадиагностикиотносятся:•Чувствительность (Se, sensitivity) – способность диагностическогометода давать правильный результат, доля истинно положительных результатовсреди всех проведенных тестов:Se = А/ (А+С) х 100, где А – истинно положительные результаты, С –ложноотрицательные.• Специфичность (Sp, specificity) – способность диагностического методаопределять отсутствие заболевания, доля истинно отрицательных результатовсреди пациентов, не имеющих данной нозологии:Sp = D/ (B+ В¹+D) x 100, где В – ложноположительные результаты, D –истинно отрицательные результаты.К вспомогательным критериям информативности относятся:67• Точность (Ac, accuracy)- это доля верных результатов теста среди всехобследованных пациентов: А+D/ (A+B+C+D) x 100• Предсказательная вероятность положительного результата теста(PPV – Positive Predictive Value (of a test)); - отношение истинно положительныхрезультатов ко всем положительным значениям теста: A/(A+B) x 100.• Предсказательная вероятность отрицательного результата теста(NPV – Negative Predictive Value (of a test)) – отношение истинно отрицательныхрезультатов теста ко всем отрицательным значениям теста: D/ (C+D) x 100.За истинно положительный результат в нашем исследовании принималисьгистологически подтвержденные результаты поражений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
