Диссертация (1140002), страница 5
Текст из файла (страница 5)
с24соавт., 2011; Birdwell В. et al, 2003; Burnside E., 2007; Zhi H., 2007);невизуализирует микрокальцинаты (Усова Ф.Н., Пак Д.Д., 2005; Itoh A., 2006; Jia X.et al., 2012) и РМЖ на фоне послеоперационных изменений (Тодуа Ф.И., СванидзеГ.Ш.,2007);существеннымнедостаткомметодаявляетсяегооператорозависимость (Корженкова Г.П., 2004; Заболотская Н.В., 2005).В последние годы применяется новая, стремительно развивающаясянеинвазивная методика исследования МЖс использованием ультразвуковойтехнологии – соноэластография, основанная на оценке плотности и эластичноститканей с изменением размера и жесткости поражения при компрессии в реальноммасштабе времени (Nightingale K., Bentley R., 2002; Hoyt K., Rubens D.J., 2007).Однако, дифференциальная диагностика поражений одинаково высокой степенижесткости: участка фиброза и опухолевой инфильтрации, кисты с густымсодержимым и солидного образования затруднена (Itoh A., 2006; Tanter M.
et al.,2008; Barr R.G., 2012; Лесько К.А., 2014).М.А. Шершнева (2016) в своей работе по дифференциальной диагностикеузловыхобразованийМЖрекомендуетприменениеультразвуковогоисследования МЖ с автоматизированным объемным сканированием (AutomatedBreast Volume Scanner – ABVS), а в ряде случаев ОФЭТ-КТ. Зарубежныеисследователи (Brem R., Tabár L., 2015; Giger М., Inciardi М. et al., 2016)отмечают, что применение методики ABVS,в сочетании с цифровоймаммографией при высокоплотных МЖ повышает выявляемость РМЖ, но вместес тем и увеличивается количество ложноположительных результатов.По мнению многих авторов, РМГ и УЗИ являются взаимно дополняющимиметодиками на этапе лучевого исследования пациенток с НОМЖ; показаносовокупное применение этих методик (Юрескул И.В., 2003; Заец М.В., 2012;Рыбникова Е.И., 2016; Al-Saadi W.
I., Qader I. et al, 2016).Для получения точных данных о размере патологического процесса,характере роста опухоли, локализации поражения, состоянии РЛУ при синдромеНОМЖ,классических диагностических методов исследования часто бывает25недостаточно,чтодиктуетнеобходимостьпримененияболеевысокотехнологичных и информативных методик исследования МЖ.Одной из высокотехнологичныхметодик исследования МЖ являетсякомпьютерная томография (КТ), которая ранее применялась для определениястепени распространенности патологического процесса.A.K.
Dixon, Т.K. Wheeler (1993) предложили применять КТ МЖ в сложныхдиагностических случаях,например,при рецидиве опухоли и локализацииновообразования в ретромаммарном пространстве. Отмечено большое значениеКТ в дообследовании больных для обнаружения метастатического пораженияРЛУ аксиллярных и подключичных областей.Первая отечественная работа по применению рентгеновской КТ дляисследования МЖ появилась в 1997 г.
Автор идеи, Н.Ф. Шишмарева отразилавозможности метода в изучении структуры МЖ, где информативность ввыявлении РМЖ составила 60 – 62%.ВнастоящееконтрастированиемвремяпозволяетМСКТ–маммографиянетолькоточносустановитьвнутривеннымлокализациюпатологического процесса, но и с высокой долей вероятности судить о природеобразования–доброкачественное или злокачественное. А.Б. Абдураимов, С.К.Терновой (2008) отметили, что достоверные признаки РМЖ получены только приконтрастировании: пик контрастирования в венозной фазе (100%), удвоениеденситометрических показателей в зоне поражения (100%).
Кроме того, МСКТпозволяет четко интерпретировать характер роста и распространения опухоли:мультицентрическийпланированиииобъемамультифокальный,хирургическогочточрезвычайновмешательства.важноАвторыприотмечаютдостоверность в обнаружении опухолей в ретромаммарном пространстве иоценки инвазии грудной мышцы. Поражение РЛУ, анализ состояния костныхструктур тел позвонков, ребери легочной ткани в зоне исследования, даетвозможность определять распространенность РМЖ по системе TNM не только вкатегориях Т и N, но и в категории М.26Чувствительность и специфичность МСКТ–маммографии с болюснымвнутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях Iстадии достигли 98,4 и 98,1%, в то время как таковые при РМГ составили 70,1 и78,1%, а УЗИ–70,8 и 82,6% соответственно (Терновой С.К., 2005; АбдураимовА.Б., 2013).Из недостатков стоит отметить дозовую нагрузку (противопоказано убеременных)иобязательноеиспользованиеконтрастныхсредств(рисквозникновения контраст-индуцированных побочных эффектов).Магнитно-резонансная томография (МРТ)применяется в диагностикезаболеваний МЖ с 1980 г.
Развитие МРТ–технологий с подавлением сигнала отжировой тканидинамическими применение быстрыхконтрастнымусилениемметодик сканирования МЖ сспособствовалиразработкеиклассификации типов кривых накопления контрастного вещества характерныхдля доброкачественных и злокачественных образований МЖ.По даннымотечественных авторов чувствительность современной контрастной МРТ вдиагностике РМЖ составляет 88 – 100%, специфичность 83% (Качанова Т. Н. ,2000; Серебрякова С.В., Юхно Е.А., 2008; Mario J., Venkataraman S.,2015 ).Для определения при МРТ–МГ доброкачественного или злокачественногопоражения МЖ используетсяГеттингенская шкала оценки характеристиквыявленных изменений (Фишер У., Баум Ф., 2009) с определением суммарнойбальной составляющей иинтерпретациейв системеучетом типа плотности МЖ, с последующейBI-RADS.
«Злокачественный» тип накопленияконтрастного вещества в опухоли дает возможность, по данным C.K. Kuhl et al.(2005), M.O. Leach et al. (2005), диагностировать РМЖ на самых ранних стадиях.Однако, специфичность метода составляет 37 – 97% (Серебрякова С.В. c соавт.,2007). Локальное накопление контрастного вещества отмечается в ФА с малымколичеством фиброзных тканей (1 – 15%), в ЛУ в стадии острого воспаления игиперплазии, при локальнойпролиферативной форме склерозирющего аденоза.27Кроме того, по данным A.И. Teifke et al.
(2002), DCIS лишь в 50% случаев имеетзлокачественный тип накопления, а в 5% не контрастируется.ОднимизосновныхнедостатковМРТ–МГсдинамическимконтрастированием является невозможность выявления микрокальцинатов.Ктехническим ограничениям МРТ–МГ относятся длительное время исследования,присутствие таких общих противопоказаний, как наличие у пациентокклаустрофобии, искусственных водителей ритма, кардиовертеров, инсулиновыхпомп, ферромагнитных сосудистых клипс.Тем не менее, очень важно, что МРТ–МГ МЖ весьма эффективно выявляетзлокачественные образования малых размеров у пациенток при С и D типахплотности МЖ. Достоинством метода является возможность визуализацияраковыхузловвпротезированнойМЖ.Получениекачественногомногоплоскостного изображения МЖ, с возможностью оценки состоянияаксиллярной области, ретромаммарного пространства и всех слоев груднойстенки, РЛУ, а также отсутствие лучевой нагрузки не ограничивающееколичество динамических наблюдений, отражают значимую востребованностьвысоко информативной МРТ–МГ МЖ.Однако на практике отмечаются значительные ограничения доступностиприменения МРТ–МГ МЖ.
Это недостаточная оснащенность необходимымоборудованиемлечебныхучреждений;высокаястоимостьисследования;технические особенности и требования к выполнению метода: МР-томограф,адаптированный для исследования МЖ, специализированный стол с апертурой икатушка (Breast Coil), использование контрастного препарата, длительностьисследования. Отсутствие четко определенной группы риска для уточняющегодиагностического исследования, в которой клинически и экономически было быоправдано применениеданного метода служит препятствием к широкомувнедрению МРТ–МГ в диагностический алгоритм обследования пациенток ссиндромом НОМЖ (Семиглазов В.В., Топузов Э.Э., 2009).28Внедрениесовременныхметодиктомографическойипланарнойсцинтимаммографии, основанных на визуальной и количественной оценкенакопления и распределения в ткани железы радиофармпрепарата (РФП)99мТехнетрила, обладающего повышенной тропностью к клеткам опухоли, сопределением индекса накопления РФП (˃ 30%), способствовали повышениюинформативности диагностики НОМЖ (Харченко В.П., 2007; Фомин Д.К., 2012).Чувствительность и специфичность однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), поданным Т.Е.
Демшиной (2008, 2010), в выявлении раннего РМЖ составляет 98,3%и 85,7% соответственно; а в оценке регионарного метастазирования 83,3% и89,5%, что обусловлено применением РФП с высокой туморотропностью–99мTc–МИБИ. Однако визуализация патологических изменений ограничена зонойсканирования, что не позволяет выявить отдаленные метастазы и, как следствие,стадировать опухолевый процесс.В противоположность ОФЭТ-КТ, позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ) демонстрирует высокую диагностическую эффективность в стадированиизлокачественных опухолей МЖ: чувствительность, специфичность и точностьметода составляет в 91,6%; 95,4%; 93,7% соответственно (Труфанов Г.Е.
с соавт.,2009). Однако, авторами отмечена низкая выявляемость малых форм РМЖ:чувствительность ПЭТ/КТ при Т1 стадии на 16,7% ниже, чем при T2стадии(78,5% против 95,2%), что ограничивает возможности применения метода вдиагностике НОМЖ.Таким образом, широкий спектр лучевых методов исследованияобеспечивает 100%различныхвидахнедифференциальной диагностики природы поражений приНОМЖ,чтоверификации выявленных изменений.служитповодомдляморфологической291.5.
Морфологическая верификация НОМЖНа современном этапе,литературы,дооперационнаяпо данным отечественной и зарубежнойдифференциальнаялучеваядиагностикадоброкачественных и злокачественных изменений МЖ при синдроме НОМЖ,относящихся практически полностью к категории BI-RADS 4, 5 (риск РМЖ от 2до 95%), а в ряде случаев, и к категории BI-RADS 3 (риск РМЖ не более 2%),завершается этапом морфологической верификации Корженкова Г.П., 2013; MarioJ., Venkataraman S.,2015).Гистологическое исследование тканей МЖ позволяет дифференцироватьдоброкачественную и злокачественную природу процесса, дает возможность надооперационном этапе оценить прогноз РМЖ за счет определения в опухолевойткани ряда прогностических факторов.Основнымметодомполученияматериаладляморфологическогоисследования в России по данным Г.П.
Корженковой (2013) являетсятонкоигольнаяаспирационнаябиопсия(ТАБ).Однако,полученныйцитологический материал в каждом третьем случае неинформативен и непозволяет получить гистоиммуногистохимические характеристики опухоли.Таким образом, проведение ТАБ возможно только при кистозном характереобразования, установленном по данным УЗИ, и не может быть использовано вкачестве надежного метода для верификации солидных образований.Н.В. Понедельникова (2011) разработала алгоритм верификации НОМЖ вусловиях рентгеносонооперационного блока посредством тостоигольной биопсии,эффективность которой составлила 75%. Малые размеры объемных образований,отсутствие УЗ–навигационного контроля при МКЦ снижают информативностьметода; вероятность ложноотрицательного результата составляет 14,3% принеинфильтративных формах РМЖ.С.C.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
