Диссертация (1140002), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москва).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит извведения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателялитературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 35 таблицами. Указательлитературы включает 184 источников, из них 80 отечественных и 104 работыиностранных авторов.8ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫСостояние проблемы комплексной диагностики непальпируемыхобразований молочных желез в пременопаузальном периоде1.1. Эпидемиология НОМЖАктуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний молочныхжелез (МЖ) обусловлена, прежде всего, неуклонным ростом этой патологии вовсеммире.Диффузныеилилокализованныеформыдоброкачественныхдисплазий МЖ выявляются у 50 – 80% женщин в возрасте от 40 до 50 лет(Корженкова Г.П., Долгушин Б.И., 2006; Куликов Е.П., Рязанцев М.Е., 2013; ШахБ.А., Фундаро Д.М., 2014; Семиглазов В.Ф., Манихас Г.М., 2015; Травина М.Л.,2015; Каприн А.Д., Рожкова Н.И., 2016).
По мнению многих авторов (ПрилепскаяВ.Н., 2000; Коган И.Ю., 2010; Травина М.Л., 2015; Onstad M., 2013),локализованные формы доброкачественных дисплазий увеличивают риск ракаМЖ (РМЖ) в 12-30 раз.По данным отечественных и зарубежных авторов наиболее частозаболевания МЖ выявляются в период пременопаузы (60 – 90 %), треть из нихклиническискрыты,приэтом,соотношениедоброкачественныхизлокачественных диагностируются как 4:1 (Бурдина Л.М., 2007; Коган, 2008И.Ю.; Радзинский В.Е., 2012; Рожкова Н.И., 2013; Аксель Е.М., 2013; НелюбинаЛ.А., 2013; Каприн А.Д. с соавт.,2014, Дианов М.А.
, 2015; Fajardo L., Pisano E.,2004). По мнению М.Л. Травиной, В.Г. Беспалова (2015), наблюдающийся впериод пременопаузы пик нарушения баланса гормонов с формированиемгиперэстрогении и, как следствие, гиперпролиферации эпителия МЖ, привоздействии многочисленных факторов риска приводит к развитию дисплазий, апри наличии врожденных или приобретенных повреждений генов – к развитиюрака молочных желез (РМЖ).9РМЖ на сегодняшний день занимает лидирующее положение в мире позаболеваемости и смертности (Тюляндин С.А., Моисеенко В.М., 2004; Ferlay J.,Soerjomataram I., Ervik M., 2014). В России данные показатели за последние 10 летувеличились на 29 – 43% соответственно (Давыдов М.И., 2013; Аксель Е.М.,2013; Нелюбина Л.А., 2013; Каприн А.Д.
с соавт.,2014, Дианов М.А., 2015). Приэтом удельный вес больных с опухолями с наиболее благоприятным прогнозом, I–II стадии, по данным на 2015 год составил 68,2%, доля РМЖ III−IV ст. – 30,8%(Аксель Е.М., 2013; Нелюбина Л.А., 2013; Каприн А.Д.,2014, Дианов М.А., 2015).1.2. Терминология НОМЖНа сегодняшний день международная статистическая классификациязаболеваний МЖ включает доброкачественные дисплазии, воспалительныезаболевания, злокачественные новообразования, неуточненные образования идругие болезни МЖ (Международная статистическая классификация болезней ипроблем, связанных со здоровьем. Сайт ВОЗ).
В России в настоящее времяобщепринята клинико-рентгенологическая классификация (Рожкова Н.И.; 1985,2008), позволяющая выделить очаговые и диффузные формы поражений спреобладающимструктурно-тканевымкомпонентом,доброкачественныеобразования и опухолевые процессы.Наибольшую лечебно-тактическую проблему представляют очаговыеобразования МЖ размерами менее 15 мм, включающие большую группузаболеваний дисгормонального и опухолевого характера.
Данные поражения необнаруживаются женщинами при проведении самообследования и не выявляютсяпри клиническом физикальном обследовании пациентки как из-за малыхразмеров, так и при больших размерах МЖ или достаточно глубокомрасположении патологического процесса (Подольская Е.А., Воротынцева Н.С.,2010).Непальпируемые образования МЖ (НОМЖ) выделены в отдельный синдром(Харченко В. П., 2009., Рожкова Н. И., 2014), характеризующийся отсутствием10клинических проявлений и пальпаторных находок, включающий заболевания какдоброкачественной, так и злокачественной природы, требующие особогодиагностического подхода. Непальпируемые формы РМЖ принято называть«малый» или «минимальный» РМЖ.
Основоположниками данного термина,включаещего поражения размерами до 10 мм, являются H. Gallager, G. Martin(1971). Позднее, в 80-х годах, ряд авторов (Urban J., Wanebo H., Huvos A., 1979;Bedwani R., Vana J., Rosner D. et al., 1981) внесли предложение считатьминимальным РМЖ неинвазиные и инвазивные опухоли размером до 15 мм, приотсутствии вовлечения в патологический процесс РЛУ. Эти время-зависимыехарактеристики опухоли,влияющие на риск смерти, являются важнымпредиктором исхода заболевания: «малые» формы РМЖ менее 1,5 см в диаметреассоциируются с наиболее благоприятным прогнозом(Канаев С.В.,2002;Школьник Л.Д., 2005; Семиглазов В.Ф., 2009; Silverstаin M., 2000; Blamey R., EllisI. et al., 2007).В настоящее время скрининговая рентгеновская маммография (РМГ)признанаосновнымэффективнымметодомдиагностикидоклиническихзаболеваний и рака МЖ (В.П.
Харченко, 2009).В последние десять лет в связи с техническим совершенствованиемдиагностического оборудования, введением в ряде стран и регионов программмаммологического скрининга, смертность от РМЖ снизилась на 22%, авыявлениедоклинических форм РМЖ возросло до 30% (Канаев С.В., 2002;Школьник Л.Д., 2005; Сдвижков А.М., 2008; Тюляндин С.А., 2013; СемиглазовВ.Ф., 2014; Харченко В.П., 2014; Рожкова Н.И., 2016; Shapiro S., 1982; HakamaМ., 1997; Alexander F., 1999; Blamey R., 2000; Nystrom L., 2002; Andreopoulou E.,2007; Тabar L., 2011).111.3.
Факторы риска рака молочных железПо данным многих авторов, в последнее десятилетие отмечаетсяувеличениеколичестваженщинсзаболеваниямиМЖ,обусловленноевоздействием многочисленных факторов риска (ФР) (Серов В.Н., Тагиева Т.Т.,2006; Бурдина Л.М., 2007; Радзинский В. Е., 2010; Ордиянц И.М., Хасханова Л.Х., 2010; Porter P. 2008; Anderson W.F., 2011). Сегодня выявлено около 80 ФРразвития РМЖ, их роль активно обсуждается в научной литературе (БурдинаЛ.М., Маковкин Д.В., 2003; Приказ МЗ РФ № 154, 2006; Рожкова Н.И., 2014;Приказ МЗ РФ №36ан, 2015; Травина М.Л., 2015). М.И.
Давыдов, В.П. Летягин(2010)подразделяютФРнадвебольшиекатегории:достоверныеипотенциальные.К достоверным ФР относятся семейный и собственный онкологическийанамнез, менструальный статус, гиперпластические процессы эндометрия и маткив анамнезе, возраст, травматические повреждения. К потенциальным ФР РМЖотносят избыточную массу тела и ожирение, гипотиреоз, гепатопатии, сахарныйдиабет и др.ОднимизсамыхзначимыхФРявляетсянаследственнаяпредрасположенность (Lichtenstein P.
et al., 2000; Antoniou A., Pharoach P. D., etal., 2003; и др.). Семейный РМЖ составляет около 10 – 20 %. Наличие в семьеоднойближайшейродственницы,страдавшейРМЖ,увеличиваетрискзаболевания почти в 2 раза (Collaborative Group on Hormonal Factors in BreastCancer (CGHFBC), 2012; Соколенко А.П. с соавт., 2010).Результаты многочисленных исследований (Butt Z., Haider S.F., 2012;CGHFBC 2012; Horn J., 2013) свидетельствуют о взаимосвязи между риском РМЖи репродуктивным анамнезом женщин. Нарушение гормонального статуса, в томчисле возникшее на фоне естественной инволюции является предтечей развитиязаболеваний МЖ.12На Всемирном конгрессе по вопросам менопаузы в 2014 году (Harlow S.D.etal.,2012;АртымукН.В.,2014)былапринятаклассификацияклимактерического периода с разделением на фазы.
Ранняя стадия перехода вменопаузу характеризуется различной продолжительности менструальных циклов(на 7 и более дней) в течение 6 месяцев. Поздняя пременопаузальная стадияотличается появлением аменореи с продолжительностью от 60 дней и более впределах 10 циклов с момента первого измененного цикла. На основеисследований, проводимых с оценкой данных менструальных календарей иизменений уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, былопоказано, что каждая стадия продолжается, в среднем, от 1 до 3-х лет. (HarlowS.D. et al., 2012; Tehrani F.
R., Mansournia M. A., 2014).Переход к менопаузе начинается приблизительно в 42 – 47 лет и длится от2-хдо10лет.лютеинизирующегоПовышениеиснижениепоказателями данного периода.андрогеновприводиткуровняфолликулостимулирующегоантимюллеровогогормоновиявляютсяДисбаланс уровня эстрогена, прогестерона,формированиюотносительнойгиперэстрогении.Развивается дисгормональная гиперпролиферативная патология груди: у каждойвторой диффузная форма (54%), у каждой четвертой – узловая (26%) формаизменений; и увеличивается риск канцерогенеза (Прилепская В.Н., 2004; ТагиеваТ.Т., 2006; Коган И.Ю., 2008; Мадянов И.
В., 2017; Micheli A. et al., 2013; Zins K.,2014; Kaaks R., 2014).О.С. Филиппов, Т.К. Глебова (2007) отметили, что у пациенток впременопаузе, страдающих миомой матки (10–30%), патологические изменения вМЖ определяются в 82% случаев в виде очаговых пролифератов и кист.По данным зарубежных исследований прибавка массы тела на 10 кг илиболее почти на 20% увеличивает риск РМЖ особенно в период пременопаузы, чтосвязаносповышениемуровняпродукцииэстрогенов(Friedenreich C.M., 2008; Ligibel JA., 2013; Fortner R.T., 2013).жировойтканью131.4.
Современные методы диагностики НОМЖДиагностика НОМЖ в настоящее время состоит из трех основных этапов.Первый этап включает тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр собязательнойпальпацией МЖ и зон РЛУ. По анамнестическим даннымформируется шкала бальной оценки в отношении возможного выявления уданной пациентки РМЖ, где учитываются наиболее значимые аспекты ФР,сведения о менструальном цикле (МЦ) и количестве беременностей, родов иабортов, гинекологические заболевания в анамнезе, что в дальнейшем играет рольв выборе диагностической тактики.Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию обеих МЖ и зонРЛУ, которые проводятся по общепринятой методике (Серов В.Н. с соавт., 1999;Кампова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006).Однако, клиническое обследование МЖ, по мнению ряда авторов(Мустафин Ч.Н., Троханова О.В., 2013; Ciatto S., Rosselli D.M., 1991), имеетневысокую информативность: чувствительность 40 – 69%, специфичность 86 –92%; положительная прогностическая ценность около 50%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
