Диссертация (1140002), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Немаловажноевлияние на результат оказывает субъективность метода и наличие практическихнавыковуврача.информативностиСледуетданногоотметить,чтометода справедливывышеуказанныелишьдляпоказателиизмененийсклиническими проявлениями.В настоящее время, в соответствии с основными нормативно-правовымидокументами, регламентирующими работу маммологической службы РФ,наиболее перспективным направлением снижения заболеваемости РМЖ являетсявторичная профилактика, а именно ранняя диагностика путем примененияразличных вариантов скрининга, направленная на раннее выявление и лечениенеопухолевых заболеваний и РМЖ (Харченко В.П., 2009; Рожкова Н.И., 2014).141.4.1. Лучевая диагностика НОМЖЛучевые методы диагностики при НОМЖ включают: рентгеновскуюмаммографию (РМГ), ультразвуковое исследование (УЗИ)обеих МЖ и зонрегионарного лимфооттока, МСКТ – маммографию (МСКТ-МГ), магнитнорезонанную маммографию (МР-МГ).В настоящее время РМГ включаетразличныеметодики, являетсяосновным методом исследования МЖ у пациенток старше 39 лет (Приказ №36анМЗ РФ от 03.02.2015) и имеет ряд неоспоримых преимуществ: позволяет выявитьи определить топику различных видов НОМЖ (образования, асимметрияплотности, перестройка структуры, микро/макрокальцинаты) с одновременнойвизуализациейобеихМЖ;позволяетустановитьхарактерростаираспространенность опухоли (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2009; Oberaigner W.,Buchberger W., 2011; Allweis T., Spira R.
et al., 2003), при наличии старых снимковвыявить минимальные изменения в тканях МЖ. Недостатком метода являетсяснижениеинформативностидифференциальной диагностикипривысокойплотностиМЖ,трудностисхожих по семиотике доброкачественных излокачественных НОМЖ. Чувствительность РМГ при размерах образований до10 мм находится в пределах 40 – 90%; специфичность 36 – 80% (АраблинскийА.В., 2007; Ласачко С.А., А.Б. 2009; Рожкова Н.И., 2009; Синицын В.Е., 2010;Терновой С.К., Абдураимов, 2011; Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А., 2014; BoydN., 1995; Chang Н., 1997).При отсутствии пальпаторных находок и одновременном выявленииизменений на РМГ и/или при УЗИ, пациентка обследуется в рамках синдромаНОМЖ.По рекомендациям различных авторов (Graf O.
et al, 2004; Hari S., 2006;Harvey J.A. et al, 2009; Травина М.Л., 2015; Корженкова Г.П., 2016; РыбниковаЕ.М., 2016) на современном этапе изменения на маммограммах интерпретируютсогласно системе представления отчетов и классификации данных по лучевому15исследованию МЖ Американской коллегии радиологов «BI-RADS» (ACR., 2003;2013).Международная классификация BI-RADS используется в России с 2009 г.по рекомендациивозможность«Национального руководства по маммологии», что даётстандартизациимаммографических заключений, единообразияинтерпретации маммограмм, определениятактикиведения пациентки.Последняя (5-я) редакция классификации была принята в декабре 2013 года (ACRBI-RADS, 2013).Возможности рентгенологической диагностики патологических измененийМЖ весьма вариабельны и зависят от многих факторов.
По данным разныхавторов фактическая разрешающая способность РМГ для НОМЖ составляет 5–6мм, при наличии старых снимков от 1-2мм, но зависит от рентгенологическоготипа плотности МЖ и колеблется от 40 до 98% в пременопаузальном периоде,уменьшаясь при увеличении степени плотности тканей МЖ (Терновой С.К.,Абдураимов А.Б., 2012; Рожкова Н.И., 2016; Chang H., 1997).Согласно классификации Американской коллегии радиологов (АСR)различают 4 типа рентгенологической плотности ткани МЖ на маммограмме. Впоследней редакции классификации BI-RADS отмечается не только важностьопределения типа Rg-плотности ткани МЖ (жировой (А), рассеянной (локальной)фиброгландулярной плотности (В), неоднородной (гетерогенной) плотности (С),высокой плотности (D)), но и выделение зоны или квадранта с наиболее плотнымучастком структуры МЖ, где скопление фиброгландулярной ткани можетскрывать теневую картину патологических изменений.
(ACR BI-RADS, 2013).По данным зарубежных и российских авторов, высокий тип плотноститканей МЖ определяется у трети женщин в пременопаузе и зачастую маскируетпатологические образования даже размерами до 2 см (Араблинский А.В.,Юрескул И.В., 2007; Успенский Д.А., Ласачко С.А., 2009; Boyd N., 1995; BremR., Tabár L., 2015; Kerlikowske K., Zhu W., 2015; Melnikow J, Fenton J., 2016).Ранняя диагностика и возможность уверенного исключения злокачественного16процесса в МЖ, особенно в маммографически плотной или измененной другимизаболеваниями (дисплазии, рубцовые изменения и др.), является одним из важныхключевых вопросов лучевой диагностики НОМЖ, решение которого сопряжено срядом значительных проблем (Араблинский А.В.,2007; Терновой С.К.,Абдураимов А.Б., 2012; Солопова А.Е., Лесько К.А., 2012; Assi V. et al., 2011).Стоит отметить, что важно не только выявить доклиническое очаговоепоражение МЖ, но и определить его принадлежность к доброкачественному илизлокачественному(НудновН.В.,НовиковаЕ.В.,2016).Основнымирентгенологическими проявлениями непальпируемых поражений МЖ являются:объемное образование (ОО) малых размеров (не более 1,5 см в двух проекциях);микрокальцинаты (МКЦ); локальнаятяжистая перестройка структуры (ЛТ);локальная асимметрия плотности (в одной проекции (АП).По данным отечественных авторов (Poжкoва H.И., Mecкиx E.B., 2012),рентгенологические признаки некоторых нозологических форм пальпируемых идоклиническихдоброкачественныхобразований,выявляемыху60-80%пациенток в пременопаузе, идентичны.
Как осязаемые, так и непальпируемыефиброаденомы (ФА) и кисты наиболее часто скиалогически проявляются в видеобразования (96,3%) с четкими ровными контурами (57,8%), гомогенногохарактера. Вместе с тем, для непальпируемых ФА и кист может быть характернанечеткостьконтуров(4,8%),чтоопределяетсяособенностямиразвития(интраканаликулярный вариант ФА) и не выраженной капсулой, особенно нафоне проекционного наслоения окружающих тканей. Авторы также указывают насходство лучевых проявлений непальпируемого и пальпируемого рака привизуализацииопухолевогонеправильнаяформаиузлагрубая(58,2%)стяжистостьхарактернымипоперифериипризнаками:образованиянеоднородной структуры (Poжкoва H.И., Mecкиx E.B., 2012).
При этом неопределеназначимостьидиагностическаяценностьрентгенологическихпризнаков доброкачественности и злокачественности РМГ-аномалий при НОМЖ.17Кроме того, при малых размерах образования, высоком типе плотности МЖ настандартных снимках данные признаки не всегда очевидны. Непальпируемыеобразования лишают врача возможности получить важные дополнительныехарактеристики: консистенция, эластичность, смещаемость, состояние кожи и т.д.(Poжкoва H.И., Mecкиx E.B., 2012).Выявленные на РМГ изменения по типу локальной тяжистости (ЛТ) илилокальнойасимметриидиагностическиеплотноститрудности,так(АП)тканикакмогутМЖвызывают большиеявлятьсяотображениемдоброкачественных изменений: радиального рубца Сэмба, локального фиброза,рубцовых изменений ткани МЖ, олеогранулемы малых размеров; суммационныхнаслоений; атипичной дольковой гиперплазии и рака МЖ (Mario J., VenkataramanS.,2015; Smetherman D., Gowharji L.
2015). Данные виды РМГ-аномалийвстречаются у 40 % женщин в пременопаузе, хорошо визуализируются на фонежировой инволюции МЖ, формирующей А-В типы плотности ткани МЖ (поАСR), но не имеют отчетливой патогномоничной картины. (Семиглазов В.Ф.,Семиглазов В.В., 2003; Evans А., 2001; Rosen P., 2002).При проведении РМГ у 30% женщин в рамках синдрома НОМЖвизуализируются различные обызвествления – кальцинаты, в зависимости отразмеров которых их подразделяют на макрокальцинаты (размерами более 1 мм)и микрокальцинаты. По классификации BI-RADS лучевые характеристикиобызвествленийпоформе,количеству,характерураспределениядаютвозможность определить их принадлежность к структурам и тканям МЖ (кожные,сосудистыеидр.)и,чтонаиболееважно,позволяютпредположитьморфологические параметры кальцинатов, подразделив их на доброкачественные,и подозрительные на злокачественные.Т.
Uematsu, М. Kasami (2009) считают доброкачественными все кальцинатыточечной (округлой) формы, но M.V. Karamouzis(2002) и А. Evans (2003)отмечают их встречаемость при протоковом РМЖ в 26,4-50% случаев. Линейныекальцинаты,локализующиесяпоходупротоковирасположенные18локально/сегментарно и не всегда билатерально, относят к доброкачественным(Корженкова Г.П., 2014). При этом, ветвящиеся исгруппированные формыскопления линейных МКЦ определяются в 33,3% и 28,1% наблюдений РМЖсоответственно (Тюляндин С.А., 2000; Громов Г.Б., 2007; Silva O.E., 2005;Kerlikowske K., 2007; Carmen G. А., 2009).По данным В.В. Семиглазова (2002) агрессивная форма неинвазивногопротокового рака (DCIS) в 72% случаев проявляется лишь очагами МКЦ, в 12 %– в сочетании с образованием, в 10 % – на фоне локальной тяжистости, в 6 % Rgнегативна; чаще локализуется в субареолярной зоне, клинически скрыта.Отечественные и зарубежные авторы считают визуализацию сгруппированныхМКЦ не менее 10 обызвествлений размерами 0,1 – 1,0 мм на 1 см2 ткани МЖ намаммограмме с характеристиками не ниже BI-RADS – 4 достовернымипризнаками злокачественности (Веснин А.Г., Семиглазов В.Ф., 2001; Gulsrud Th.,HusoyH.,2001).Однако,сгруппированныеМКЦвыявляютсяипридоброкачественных НОМЖ: при локальной форме склерозирующего аденоза, волеогранулемах.По данным Х.
де-Насименту (2009) 56% всех доклинических РМЖсоставляет инвазивный протоковый рак (ИПР), который на РМГ выявляется ввиде образований до 1 см в диаметре с кальцинатами. В то же время, около 60%доброкачественных образований («удушенные» ФА, кисты, гамартомы) содержатв своей структуре обызвествления различные по форме и размерам (АбунагимовВ.М., 2011; Абдураимов А.Б., 2013; Рожкова Н.И., 2016).Трудности для визуализации образований малых размеров, участковлокальной тяжистой перестройки структуры, а также микрокальцинатов при РМГ,даже при отсутствии фоновых диффузных или локальных патологическихизменений и при невысокой плотности тканей МЖ объясняются особенностямиполучения изображения, которое является суммационным и плоскостным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
