Диссертация (1140002), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Афанасьева (2013) определила эффективность Core-биопсии под Rgконтролем при УЗ-негативных НОМЖ в 83,7% случаев, в связи с техническимитрудностями(небольшиеразмерыопухолей,глубокоерасположение)и30морфологическимитрудностями(особенностиструктурыопухоли:высокодифференцированный рак, папиллярный, скирр). В остальных случаях(16,3%) при наличии признаков рака целесообразна вакуумная аспирационнаябиопсия (ВАБ) или секторальная резекция МЖ.чувствительность–Специфичность ВАБ 100%,93% при объемных образованиях, 83% при структурнойперестройке и 96%–при микрокальцинатах. Метод вызывает минимумосложнений, имеет Rg-контрастный маркер в зоне интереса, облегчаетинтерпретацию измененийдинамике.Точностьприбиопсиипоследующих раундах исследований впослеподтверждаетсяконтрольнымрентгенологическим исследованием.Выполнение хирургической биопсии на протяжении многих лет являлосьединственным способом получения патологической ткани для гистологическогоанализа.В настоящее время показаниями для открытой биопсии служатнеинформативность данных предшествующих морфологичеких верификаций,несоответствие гистологической картины данным РМГ/УЗИ с достаточнойстепенью подозрительности поражения на малигнизацию, признаки «прогрессии»патологических изменений при динамическом наблюдении, предпочтенияхирурга, требование пациентки.
Чувствительность и специфичность даннойметодики приближается к 100%.Для получения образцов тканей при НОМЖ диагностическая секторальнаярезекция проводится с использованием предоперационной разметки якорнымииглами под рентгенологическим или сонографическим контролем и в 22%случаев сопровождается ошибочным удалением здоровой ткани, связанным сосмещением локализационного зонда (Семиглазов В.В., Топузов Э.Э., 2009).В соответствии с данными мировой литературы (Gutwein L.G., Ang D.N.,2011; Levin D.C., Parker L., 2012) до 6% женщин, с НОМЖ подвергают биопсии.Тем не менее, по мнению F.
Burbank (2006) аномальные маммограммы требуютбиопсии МЖ лишь в одном случае из пяти. E.A. Sickles (2009) подчеркнул, чтопри биопсии НОМЖ на 1 случай РМЖ приходилось порядка 60 опухолей31доброкачественного характера. По данным Y. Kasahara et al. (2012), при анализеРМГ в возрастной группе 40-49 лет подозрение на РМЖ было высказано в 9,6%случаев, при встречаемости 1,5%, что увеличило количество инвазивныхвмешательств.Авторамиотмечено,чтопривыявлениилокальныхдиспластичеких изменений категории ВI-RADS 3 (вероятно доброкачественные),было выполнено порядка 48% секторальных резекций, которые носили«санирующий» характер, что способствует уменьшению риска развития РМЖ.С другой стороны, имеются сведения о том, что хирургическиевмешательства на МЖ, как и любые травматические повреждения, сами по себеявляются довольно серьезными факторами риска развития рака (Rigby J., MorrisJ., 2002; Loughran C., Keeling C., 2011).
Результаты исследований 2007 пациенток,проведенные в 2003–2010 г.г. исследователями из Екатеринбурга (АбунагимовВ.М., Демидов С.М., 2011) показали, что хирургическое удаление очаговпролиферации и дисплазии эпителия не обеспечивает полной профилактики ракаМЖ,всвязисформированиемпослехирургическойтравмыочаговрегенераторной пролиферации, которая неизбежно сопровождает всякий процессзаживления и может явиться пусковым механизмом для появления атипичныхклеток.Ретроспективное исследование женщин с НОМЖ, проведенное в Голландии(Pijnappel R., Peeters P.,Holland R., Hendriks J., 2002), показало, что из 58%случаев лечебно-диагностических секторальных резекций МЖ, 45% выполненыне обоснованно (2/3 УЗ-негативных изменений, более ½ из которых МКЦ).Причинамистольагрессивнойтактикиявляласьневернаятрактовкаскиалогических и соответствующих им морфологических характеристик МКЦ,отсутствиеединогоподходакиспользованиюдополнительныхметодикисследования и неверное категорирование НОМЖ.Ненужные операции оказывают не только крайне неблагоприятныйпсихоэмоциональный эффект, но и, по мнению М.А.
Збицкой (2007),могут32повлечь за собой целый ряд осложнений (гематомы, инфекционные осложнения),а также оказывают отрицательное влияние на риск развития еще не выявленнойопухоли. Кроме того, исследования J.T. Schousboe et al. (2011) показали, чтоизлишние вмешательства имеют серьезное социально-экономическое значение: врезультате большого количества ложноположительных результатов, влекущихпоследующие инвазивные и оперативные методики, снижается значимостьмаммографического скрининга.Ранняя диагностика опухолей МЖ позволяет существенно оптимизироватьлечениебольных(ЩенниковаТ.И.,2013)засчетукорочениясроковгоспитализации и нетрудоспособности (в связи с уменьшением объема операции),какследствие,ограничениечислапациентоксостойкойутратойтрудоспособности и инвалидностью; снижения потребности в повторныхвосстановительныхреконструктивныхоперацияхинеобходимостихимиотерапевтического лечения, зачастую влекущего негативные последствия иосложнения.Кроме того, по мнению Г.П.
Корженковой, Б.И. Долгушина (2013),положительным результатом раннего выявления малых форм РМЖ являетсясокращение числа радикальных мастэктомий и уменьшение случаев психоэмоциональной дезадаптации женщин на фоне органосохраняющего леченияблагодаря повышению качества жизни. Однако, Г.П. Корженкова (2013) считает,что на сегодняшний день в России алгоритм обследования женщин с НОМЖ надооперационном этапе четко не определен.Применение дополнительных неинвазивных методик рентгенологическогоисследования МЖ, динамическое наблюдение через короткий интервал времени,использование методики томосинтеза, уточняющие методы исследования МЖ:МСКТ–МГ, МР–МГ с контрастированиемпринадлежностьвыявленныхпомогают более точно определитьизмененийкдоброкачественномуилизлокачественному процессу (Нуднов Н.В., Новикова Е.В., 2017).
Вместе с темостаетсянеясным выборнаиболее приоритетнойметодикиуточняющей33диагностики при заболеваниях МЖ. Выполнение дополнительных неинвазивныхметодик рентгенологического исследования МЖ в доступной литературе носитнеобязательный,рекомендательныйхарактер,безформулировкичеткихпоказаний, выделения достоверных критериев принадлежности к категориямсистемы BI-RADS АСR и соответствующих методических рекомендаций. Нетданных по оценке индивидуальной и совокупной информативности указанныхвидов исследования.
Многообразие и схожесть скиалогических проявленийдоброкачественныхизлокачественныхизменений,отсутствиеединого,методически выверенного подхода к суммарной клинико-диагностической оценкеданных,полученныхспомощьюразличныхспособоввизуализации,онкологическая настороженность пациентов, агрессивная позиция лечащего врачаобуславливает значительное количество неоправданных биопсий, которые самипо себе являются фактором риска в развитии РМЖ (Иванов Н.В., Гришкевич В.И.,2005).В дополнение к важности адекватного использования различных методовисследования в алгоритме диагностики НОМЖ, методов оценки и анализаизображения, по мнению У. Фишера (2008) и Н.В. Заболотской (2009),консервативные и инвазивные мероприятия должны быть согласованы снациональными и международными стандартами.Диагностика НОМЖ, по нашему мнению, является сложной проблемой,которая может быть решена при последовательном применении клинического,лучевого и морфологического исследований, с постепенным увеличением степениинвазивности диагностических технологий.В связи с выше изложенным,эффективности диагностикиметодоввизуализации,наша работа направлена на повышениеНОМЖ с использованием арсеналастандартизации,оценкифакторовдоступныхриска,единойинтерпретации выявленных изменений, для определения оптимального маршрутаобследования, стратегии и тактики ведения пациентки.34ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование выполнено на кафедре лучевой диагностики и лучевойтерапии Сеченовского Университета, на базе отделов лучевых методовисследования ЦКВГ (г. Москва) и ГКВГ (Голицыно).2.1. Этапы обследования пациентов и характеристика обследованныхлицПредставленный материал обобщает результаты сплошного исследования сэтапным комплексным клиническим и инструментальным (РМГ, УЗИ с режимомдопплерографии, МСКТ и МР-маммография) обследованием молочных желез(МЖ) 2680 женщин, выполненным в лечебном учреждении в/ч 74264 за период2010г.–2015 г. (табл. 1).Критериями включения в исследование были: пременопаузальный возраст,отсутствие жалоб на выделения из соска и пальпируемых изменений в МЖ,подозрение на наличие непальпируемого образования в молочной железе(НОМЖ) по данным стандартной РМГ.Из нашего исследования исключены пациентки при наличии: жалоб навыделения из соска или при пальпируемых образованиях в МЖ, осязаемых присамоконтроле или выявленных при определении локального статуса МЖ,молодом возрасте и постменопаузальном периоде; при отказе женщины отобследования.Принадлежность к пременопаузальному возрастному периоду определялисогласно критериям, разработанным Международным обществом по менопаузе поклассификации климактерического периода, принятой на Всемирном Конгрессепо вопросам менопаузы в 2012 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
