Диссертация (1140002), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Кожа, подкожно-жироваяклетчатка, область сосков и ареол не изменены. В верхне-наружном квадранте правой МЖ (на 10часах) определяется ОО овальной формы размерами 5х6 мм, с частично неровными контурами (рис. 29А, В). На прицельных снимках с максимальной локальной компрессией образование сохраняет своюформу, размеры, имеет повышенную плотность и спикулярные контуры с деформацией прилегающихстромальных элементов (рис. 29 С). В левой МЖ патологических образований, участков перестройкиструктуры, микрокальцинатов не выявлено. Сосудистый рисунок не изменен.
Аксиллярные лимфоузлыне визуализируются. На представленных РМГ в 2-х проекциях удовлетворительного качества, от 2011г. (из другого ЛПУ) данные патологические изменения в ПМЖ не определялись! Заключение:Образование ПМЖ категория BI-RADS 5. Необходимо УЗИ, морфологическая верификация.81АВDСРисунок 29. На РМГ правой МЖ в прямой (А) и косой (В) проекциях определяется образованиена границе наружных квадрантов (9 ч), неправильной формы, со спикулярными контурами,размерами 5 х 6 мм, с деформацией хода стромальных структур по типу крючка на прицельномснимке с увеличением (С) и инфильтрацией окружающей паренхимы на стереограмме (D). Поданным УЗИ – без патологии. Верифицирован ИПРПри УЗИ МЖ патологических образований в МЖ не выявленоВыполнена стереотаксическаябиопсия образования ПМЖ (рис. 29 D, F).
Верифицирован ИПР. По результатам ИГХ проведено 2курса неоадъювантной ПХТ по схеме FAC. Ввыполнена операция: правосторонняя радикальнаякожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом. Плановоегистологическое исследование операционного материала: инвазивный протоковый рак правой МЖ спризнаками лечебного патоморфоза 3 степени, в лимфоузлах аксиллярной клетчатки опухолевогороста не выявлено. В последющем 4 курса адъювантной ПХТ.При контрольных обследованиях через 6, 12, 18, 24 месяца данных за прогрессированиеонкопроцесса не получено.Внашемисследованиипрималойинформативностистандартноймаммографии, для классификации УЗ-негативных поражений (n=132) мы82прибегаликдиагностическимдополнительнымметодикамвформатерасширенной РМГ, которые применяли как самостоятельно, так и в сочетании.Наиболеечастовыполнялимедиолатеральные(МЛ)илибоковыемаммограммы (для подтверждения НОМЖ и определения топики), количествокоторых составило 380 (85,4%) из 408 (91,8%) с рентгенопозитивнымиизменениями.
За исключением 6 кожных и 10 сосудистых кальцинатов, 12 липоми 9 не увеличенных аксиллярных лимфатических узлов, подтвержденных УЗИ,характер и локализация которых не вызывали сомнений, как и наблюдательнаятактика в динамике.Прицельные снимки с максимальной локальной компрессией и сувеличением выполняли в 105 (23,6%) случаях с целью уточнения характеристикобразований размерами ≤ 5 мм (n = 38) и ≤ 10 мм (n = 12), АП у 23 (5,2%)больных; ЛТ в 32 (6,5%) случаях для уверенного категорирования вклассификации BI-RADS. Снимки зоны интереса с максимальной локальнойкомпрессией являлись определяющими в интерпретации морфометрическиххарактеристик доброкачественности НОМЖ, а именно: уверенно видимаячеткость и ровность контура поражения вследствие оттеснения окружающихструктур, признак изменчивости (распластывания), отсутствие деформацииокружающих структур.
Данные признаки безоговорочно визуализировались примаксимальнойлокальнойкомпрессииу234(52,7%)пациентовсдоброкачественными НОМЖ против 182 (40,9 %) при стандартной РМГ (p ˂ 0,05)(табл. 13).Прицельные маммограммы с увеличением в 1,8 раз нами применены в 86случаях (19,3%), для получения качественных морфометрических характеристикМКЦ (n=68), обызвествлений в образованиях и на фоне перестройки структуры(n=20). Из 78 (17,5%) поражений по типу МКЦ 68 (87,2%), включая 53злокачественных обызвествления, правильно категорированы исключительно наосновании данных снимков с увеличением.83Намиобращеновниманиенаособенностиколичественногоперераспределения НОМЖ в категориях BI-RADS в связи с иной качественнойтрактовкой характеристик последних после применения дополнительных методикРМГ (табл.
13).Таблица 13Результаты применения стандартных обзорных и неинвазивныхдополнительных методик маммографического исследованийКоличество пациенток с подозрением на НОМЖКатегория по системеBI-RADSСтандартная РМГИзменения, соответствующиекатегории BI-RADS 0Изменения, соответствующиекатегории BI-RADS 2Изменения, соответствующиекатегории BI-RADS 3Изменения, соответствующиекатегории BI-RADS 4Изменения, соответствующиекатегории BI-RADS 5ИТОГО:Расширенная РМГn%n%378,3*--18240,923452,7388,5173,811225,27316,47617,18418,8445100445100* – Rg-негативные пораженияБольше всего изменения коснулись категорий с самым значительнымколичеством гетерогенных поражений: В3 и В4 с уменьшением в В3 на 4,7%; в В4на 8,8%.
При этом, доля вышеуказанных изменений получила увереннуюинтерпретациюсвизуализациейрентгенологическиххарактеристикдоброкачественности (n=52) и злокачественности (n=8) по данным расширеннойРМГ. Суммарно 52 поражения В3 и В4 перемещены нами в категорию с нулевымриском РМЖ - В2 с консервативной наблюдательной тактикой, с увеличением еечисленности на 11,8%.Количество поражений в категории В5 изменилосьнезначительно (увеличилось на 1,7% за счет перемещения 8 случаев из В4 поданным расширенной РМГ), так как в данную категорию изменений с риском84РМЖ выше 95% изначально относили НОМЖ с очевидными признакамизлокачественности даже при оценке стандартной РМГ.Данное наблюдение показывает более высокую информативность сочетаниястандартных и дополнительных методик РМГ при анализе Rg-позитивныхпоражений. Как показано в нашем исследовании, уверенное выявление скрытыхили не очевидных морфометрических признаков патологических измененийпосредством применения расширенной РМГ повышает специфичность метода на12,1%, что сопоставимо с применением современной методики томосинтеза, безучета случаев с неблагоприятным (высоким) рентгенологическим типомплотности тканей МЖ.Мы убеждены, что применение дополнительных методик РМГ в 11,8%случаев позволяет избежать необоснованных биопсий за счет правильногокатегорированию выявленных изменений.НамипроведенанализпризнаковразличныхвидовНОМЖпоИз 250 пациенток с рентгенологически визуализируемыми ООвклассификации BI-RADS.подавляющем большинстве случаев (n = 164; 65,6%) была характерна правильнаяформа, патогномоничная для доброкачественных процессов (табл.
14). В нашемисследовании у 102 пациенток (22,9%) НОМЖ имели округлую форму (длинник= поперечнику), из них у 76 кисты, 23 ФА и 3 липомы.Преобладание длинника ОО над поперечником, что соответствовало формеовала, отмечено в 60 (13,4%) случаях, из них верифицировано 12 кист; 30 ФА; 9лимфатических узлов; 9 липом. Форма 32 образований (7,2 %) трактовалась какдольчатая. При этом 20 из таких ОО содержали кальцинаты: в 2 случаях по типупоп-корн (гамартома), в 8 случаях центральное обызвествление (ФА), 10 – потипу скорлупы (простые кисты).85Таблица 14Распределение объемных поражений по категориямBI-RADS по результатам РМГСкиалогическаясимптоматикаСтепень вероятности РМЖ0–2%2 – 95 %0%(В 2)(В 3)(В 4)ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ = 250Форма:Округлая/овальнаяДольчатаяНеопределеннаяКонтуры:Ровные, четкиеПолициклические> 95 %(В 5)Всего,n–2/02––3010––461623256160–2220––21824Частично не определяемые––18–18Спикулоподобные–––4646Размеры:От 6 до 15 ммМенее 6 мм141192238–311721238Плотность:ГиподенснаяИзоденсная9664–2128–1610890Гиперденсная–2183252Структура:ГомогеннаяГетерогенная160–21192318223–2271645111/19214/60/015232–––32––82432–2102234-232236-224650Негомогенная (+ МКЦ)Окружающие ткани:«Ободок просветления»/капсулаДеформация по типу«выпуклой линзы»Неравномерное уплотнение,потеря структурностиДеформация по типу«втяжений»При локальной компрессии:«Распластывание»Без изменений16086Объемные образования без кальцинатов в 12 случаях были впервыевыявленными, размерами до 5 мм, не определялись при УЗИ и вызывализатруднения в интерпретации как по данным стандартной, так и расширеннойРМГ (полицикличные, частично скрытые контуры), отнесены нами к категорииВ4.
Всем этим пациенткам выполнена МР – МГ, при которой изменениякатегорированы как В5, в 11 случаях верифицирован РМЖ; 1 – соответствоваллокальной узловой дисплазии (ложноположительный результат).В двух случаях (0,4%) получены ложноотрицательные результаты: впервыевыявленные ОО округлой формы с полицикличными контурами и точечнымикальциевыми включениями, категорированы нами как В3,при краткосрочномдинамическом наблюдении через 6 мес. – признаки прогрессии в виде увеличенияпередне-заднегоразмера,измененияпризнанызлокачественными(В5),верифицирован РМЖ (табл.
14). Кроме того, нами отмечено два (0,4%) ложноположительных результата: впервые выявленные ОО дольчатой формы сровными контурами и мелкими вкраплениями кальцинатов интерпретированы какподозрительные на РМЖ (В4), верифицированы интраканаликулярные ФА – В2(рис. 30). Данное наблюдение демонстрирует схожесть скиалогической картиныРМЖидоброкачественныхобразований,чтоспособствуетувеличениюколичества необоснованных биопсий.Ни в одном случае к описанию формы доброкачественных объемныхобразований не применялся термин неправильная или звездчатая.Признакидоброкачественностиобразованийнамиоценивалисьпоотношению к рентгенологически определяемым ОО (n = 182): четкие ровныеконтуры (n = 180; 98,9%), правильная форма (n = 162; 88%), гомогенностьструктуры (n= 160; 87%), невысокая плотность (n = 96; 52,2%), неизмененныеокружающие ткани (n = 130; 70,7%).
Первые два признака продемонстрироваливысокую предсказательную ценность отрицательного результата (NegativePredictive Value – NPV) отнесены нами к значимым рентгенологическимкритериям доброкачественности с NPV 98,9% и 88%.87Клиническое наблюдение № 2Пациентка Р., 43 года. Со стороны МЖ жалоб нет. Онкоанамнез не отягощен.
Менструальныйстатус: вариабельность mensis, последняя менструация 15.10.2014 г.Протокол рентгенологического исследования обеих МЖ в 2-х проекциях (прямой и косой подуглом 45 0) от 22.10.2014 г. Первичный скрининг. При осмотре: МЖ без особенностей, при пальпацииузловые образования не определяются.Молочные железы обычной формы, со скоплением фибро-гландуллярной ткани в наружныхквадрантах, тип плотности С (ACR). Кожа, соски, область ареол, подкожно-жировая клетчатка неизменены. В правой МЖ в верхне-наружном квадранте на 10 часах на фоне определяется выпуклостьконтура на протяжении 10 мм, без четких признаков образования (рис.
30 А, В). На прицельномснимке зоны интереса с максимальной локальной компрессией определяется образование овальнойформы размерами 7 х 11 мм с четкими полицикличными, местами скрытыми контурами, гомогеннойструктуры (рис. 30 С).АВСРисунок 30. В в/н квадранте ПМЖ (С тип плотности) отмечается выпуклость контура тела МЖна фоне премаммарной жировой клетчатки хорошо видимая в прямой проекции (А), четко неопределяемая в косой(В), овальной формы с дольчатыми контурами, очевидными наприцельном снимке (С). Верифицирована ФАОкружающая паренхима не изменена, ход стромальных структур не нарушен.
В левой МЖобъемных образований, патологических кальцинатов не выявлено. Сосудистый рисунок симметричен.Аксиллярные л/у не визуализируются.Заключение: образование ПМЖ, категория BI-RADS 3, С- типплотности обеих МЖ. Для вынесения заключения о состоянии ЛМЖ недостаточно данных, BI-RADS 0.Рекомендовано УЗИ обеих МЖ.УЗИ МЖ от 23.10.2014 г. В ПМЖ на 10 часах определяется гипоэхогенное образованиеразмерами 6х6х 11 мм с призанками усиленной васкуляризации. Патологических изменений в ЛМЖ невыявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
