Диссертация (1140002), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Из 66 злокачественных поражений по типу ООпо данным РМГ при сонографии визуализированы 49 (74,2%), которые вбольшинстве случаев имели спикулоподобные контуры, неправильную форму инепараллельную ориентацию. Диагностическая ценность данных признаковсоставляет 100%, 81,7% и 76,5% соответственно.Гиперваскуляризация также отмечалась в достаточно высоком процентеслучаев РМЖ, а именно у 43 из 49 (89,6%) сонопозитивных поражений по типуОО.
Однако в 19 (9,5%) случаях доброкачественных изменений трактовалась какумеренно усиленная и приводила к ложноположительным заключениям: в 9случаях интраканалликулярных ФА и в 10 случаях «свежих» (от 6 до 10 месяцевпосле секторальной резекции) рубцовых изменений.Таким образом, патогномоничными УЗ-признаками злокачественностипоражений МЖ являются спикулоподобные контуры, неправильность формы инепараллельная ориентация поражения.
Усиленная васкуляризация, выявленнаяпо данным допплерографии, может использоваться как дополнительный признак,но не является значимым критерием в категорировании патологическихизменений.3.5. Особенности интерпретации и категорирования УЗ-негативныхнепальпируемых образований МЖВ нашем исследовании выявлено 132 (29,6%) УЗ-негативных поражения(табл. 12). К таковым относились: образования размерами ≤ 5 мм (n = 38), участкиперестройки структуры по типу АП (n = 20) и ЛТ (n = 21), сгруппированныемикрокальцинаты(МКЦ),какединственноепроявлениепатологических109изменений (n = 53).
Основные причины затруднений УЗ – визуализации НОМЖ:малые размеры поражений (n = 79), отсутствие субстрата для УЗ-визуализациипри РМГ-аномалии по типу скопления МКЦ (n = 53), локализация патологическихизменений в ретромаммарном пространстве (n = 6), большой объем МЖ (n = 19).Кроме того, преобладание жировой ткани в структуре органа (n = 89),формирующей благоприятный тип Rg-плотности, хоть и не способствовало«маскировке» поражений, но и не облегчало их трактовку, которая основываласьисключительно на данных РМГ.В нашем исследовании всего было выявлено 38 УЗ-негативных ОО. Вседанные ОО имели размер ≤ 5 мм, что и явилось причиной для «немого»сонографического пейзажа, были выявлены впервые и отнесены к категории В4.В 24 случаях применение стандартной РМГ, дополненной прицельнымиснимкамислокальнойкомпрессией,анализпрямыхикосвенныхрентгенологических признаков позволил уверенно категорировать НОМЖ ипереместить 18 случаев в В2 и 6 (с учетом ретромаммарной локализации) в В5.Мелкие точечные обызвествления определялись в 2 впервые выявленныхслучаях, категория не изменилась, выпонена МСКТ-МГ с последующейморфологической верификацией, диагностированы интраканалликулярные ФА(случаи вошли в ЛП результаты).В оставшихся 12 случаях в связи с визуализацией только косвенныхпризнаков поражений потребовалось применения уточняющего метода МР – МГ,но высокая степень риска РМЖ была установлена на основании комплексастандартных и диагностических методик РМГ, верифицированы 11 РМЖ и 1случай атипичной протоковой гиперплазии (АПГ).
В нашем исследованиидемонстрируется высокая точность сочетания стандартных и диагностическихметодик РМГ даже при УЗ-негативности ОО: Ac = 89,4% (34 из 38). NPVзначимых Rg-признаков для доброкачественных ОО составила 90% (18 из 20).PPV значимых Rg-признаков для РМЖ 35,3% (6 из 17) в связи с невозможностьюопределить морфометрические характеристики 11 ОО на плотном фоне. PPV110сочетания косвенных признаков злокачественности и локализации измененийсоставила 94,4%.УЗ-негативные участки АП во всех 20 (15,2%) случаях являлись впервыевыявленными и представляли сложности для категорирования, 19 отнесены к В3,1 случай к В2 (имелись данные предыдущей РМГ без динамики изменений). ПрирасширеннойРМГу12пациентокполученыкосвенныепризнакидоброкачественности, динамический контроль через 6 месяцев без признаковпрогрессии →В2.В 4 случаях выполнена МСКТ – МГ с последующей морфологическойверификацией, так как характеристики образований были сомнительными;верифицированы ФА.
Оставшиеся 3 поражения не обнаружили феномена«распластывания»,чтопослужилообоснованиемдлявыполнениястереоаксобиопсии, по результатам которой в 2 случаях выявлена киста, в 1случае атипичная дольковая гиперплазия (АДГ).Очевидно, что из 20 УЗ-негативных изменений подобного типа лишь в 1случае мы ограничились консервативной наблюдательной тактикой, а воставшихся 19 случаях потребовалось не только дообследование, но ибезотлагательная морфологическая верификация, при этом лишь в 1 случаеверифицирована АДГ.
Таким образом, для категорирования АП, не имеющейпрямых достоверных признаков злокачественности, необходимо ориентироватьсяна данные анамнеза и предыдущих раундов скрининга. По данным нашегоисследования среди впервые выявленных изменений типа АП риск РМЖсоставляет 6,7%, и лишь привизуализации дисархитектоники окружающихструктур (2 случая из 30).Локальная перестройка структуры, не определяемая при УЗИ, в нашемисследовании отмечена у 21 (15,9%) пациентки. При этом, 4 поражения размером≤ 5 мм категорированы как В4 на основании прицельных снимков, где отчетливоопределялся плотный центр тяжистости с включениями МКЦ и деформация111окружающих структур по типу втяжения, данные были подтверждены МСКТ –МГ, верифицирован РМЖ.В 15 случаях категории В4 после расширенной РМГ перемещены в В3,подтверждены зоны Сэмба, жировой некроз, локальный фиброз по данным МРТ иверификации.
В 2 случаяхрезультаты оказались ложноотрицательными: поданным МР – МГ категория В2, верифицирована атипичная протоковаягиперплазия.По результатам нашего исследования очевидно, что несмотря начрезвычайную схожесть скиалогической картины при ЛТ, информативностьсовокупностипрямыхикосвенныхрентгенологическихпризнаковзлокачественности, даже УЗ-негативных поражений, достигает 81% (17 из 20).При этом сохраняется высокая (87%) потребность в уточняющих методиках,особо при впервые выявленных изменениях, без анамнестических указаний наперенесенныйвоспалительныйпроцессилитравмуМЖ.Количествоверифицированных злокачественных поражений составило 4 из 21 УЗ-негативныхЛТ(19%),прирентгенологическиеэтом4пораженияпризнакииз6(67%)злокачественности,имеличтоидостоверныеспособствовалоуверенному их категорированию.Больше всего УЗ–негативных патологических изменений соответствовалиРМГ–аномалии по типу МКЦ, выявленных в 53 случаях (40,2%), из них 49(92,5%) поражений верифицированы как РМЖ.
В 4-х случаях по данным МСКТвыявленыгамартомы(жиросодержащиеОО).Размерыскопленийзлокачественных обызвествлений в подавляющем большинстве случаев (n = 36;68%) былина площади ≤ 5х5 мм, что крайне затрудняло как визуализациюданных поражений, так и выявление значимых рентгенологических признаковзлокачественности:нечеткостьконтуров,разноразмерность,особенностираспределения.Во всех случаях мы применяли диагностическую методику РМГ сувеличением в 1,8 раз. По данным стандартной и РМГ с увеличением 32 случая112уверенно категорированы как В5 (РМЖ) и 4 перемещены из В4 в В2.
В 17случаях изменений категории В4 применяли МСКТ, с увеличением категории В5.Диагностическая точность расширенной методики РМГ для данного типапоражений составляет 92,5% (49 из 53), PPV = 65,3% (трудность уверенноинтерпретацииморфометрическиххарактеристикпрималыхразмерахпоражений), а NPV = 100% (4 из 4). По нашим данным все 49 случаевверифицированных как РМЖ, по данным РМГ были категорированы какпоражения подозрительные на злокачественность (n = 17, 34,7%) или с высокимриском злокачественности (n = 32, 65,3%).Комплексный анализ прямых (значимых рентгенологических критериевРМГ–аномалий) или непрямых признаков поражения, вкупе с определениемлокализации патологических изменений (треугольники «тревоги»), с учетомобнаружения: впервые/вновь выявленное способствовал высокому процентуправильногокатегорированияУЗ-негативныхНОМЖисвоевременномувыявлению ранних форм РМЖ.Таким образом, наше исследование показало, что УЗ–негативность РМГ–аномалийбезусловнозатрудняеткатегорированиепоследнихитребуетобязательного применения дополнительных диагностических методик РМГ, а вряде случаев и высокотехнологичных уточняющих методов: МСКТ – МГ и МР –МГ.
Однако, даже при отсутствии последних, комплексный анализ значимых икосвенных рентгенологических признаков, с учетом локализации изменений и взависимости от раунда скрининга, в 77,3% (102 из 132) способствовал верномукатегорированию УЗ-негативных НОМЖ.3.6. Корреляция гистологических типов РМЖ с рентгенологическимипризнаками и выявляемостью в возрастных группах в пременопаузеВ нашем исследовании все случаи НОМЖ были верифицированы: 423(95,1%)морфологическирентгеносонографии–и22посовокупностиэто12липоми10достоверныхсосудистыхданныхкальцинатов.113Нозологические формы и гистологическая структура патологических измененийпредставлена в таблице 22.Согласно данным, полученным в ходе нашего исследования, общее числосолитарныхимножественныхдиагностированныху445НОМЖпациентов.составило472Превалирующеепораженияколичестводоброкачественных поражений составило 336 (71%) случаев у большинствабольных (n = 310; 70,8%), у 5 женщин пролифераты с атипией.Анализ гистологической картины показал, что жидкостные образования –кисты как единичные изменения встречались у каждой четвертой женщины сНОМЖ (n=128; 28,8%), а при множественных поражениях у большинства женщин(у 18 из 22).
В целом,по результатам нашего исследования, кистозныепоражения самая часто встречающаяся патология МЖ у женщин впременопаузальном периоде. Выявлено 149 кист у 128 пациенток (31,6% от всехвыявленных НОМЖ).Второй по встречаемости нозологической единицей являются ФА, ихудельный вес в нашем исследовании составил суммарно 17,2% или 80 пораженийу 78 больных. Гистологически преобладали периканалликулярные формыпоражений (n = 68; 14,4%), диагностика которых при размерах более 5 мм поскиалогической картине и данным УЗИ не представляла особых трудностей.Интраканалликулярные ФА верифицированы нами в 6 (1,3%) случаях, 4 изкоторых потребовали МСКТ – МГ с КУ и по настоянию пациентки, биопсии,верифицированы интраканалликулярные ФА, т.е.
данные случаи расценены какложноположительные (n=4) по результатам рентгеносонографии.Жиросодержащиедоброкачественныеобразования(липомы,л/у,гамартомы) были солитарными и выявлены в 27 (5,7%) случаях. Значимыепризнаки доброкачественности ОО по данным стандартной РМГ уверенновыявлялись в 21 случае, категория В2.114Таблица 22Гистологическая структура солитарных и множественныхдоброкачественных и злокачественных НОМЖЧисло поражений (n)Гистологическая структураЧисло больных (n)n110%23,3n110%24,73968668,314,41,31,31865664,014,61,31,3275,7276,1427526336512928,91,51,15,571,21,127,30,416,7417525310512919,21,61,15,669,71,128,90,27817,5306,781,81,361,340,80,8440,90,9ИТОГО:13127,713029,2ВСЕГО:472100445100КистыСолитарныеМножественныеПериканаликулярныеИнтраканаликулярныеФиброаденомыСмешанныеЛипома, гамартома,интрамаммарный лимфоузелОчаговый фиброзЗона СэмбаЖировой некрозДоброкачественные кальцинатыИТОГООчаговые пролифераты с атипиейСолитарныеЗлокачественные опухолиМножественныеИнвазивныйпротоковыйНеинвазивныйпротоковыйРак молочнойИннвазивныйжелезыдольковый + LCISПапиллярныйСлизистыйМедуллярный79306,31,76+264Проблемы диагностики вызвали гамартомы (n = 6) как кальцинатсодержащие впервые выявленные ОО, определяя тем самым высокий риск РМЖ(начальная категория В5, ложноположительные результаты).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
