Диссертация (1140002), страница 21
Текст из файла (страница 21)
МРТ – МГ: участок по типу ЛТ всагиттальной проекции (D), гиперинтенсивного МР-сигнала в режиме DWI с b-фактором 500 (E)и с b-фактором 1000 (F)Таким образом, по совокупности полученных данных 13 из 14 (93%)изменений по типу ЛТ были категорированы нами как В2, в 1 случае изменениямприсвоена категория В3 (риск РМЖ 2%), рекомендовано краткострочное134динамическоенаблюдениеПонастояниюпациенткивполненабиопсия,верифицирована АПГ. Данный результат отнесен нами к ложноотрицательным.Приморфологической верификации доброкачественность пораженийподтверждена для оставшихся изменений: в 7 (50%) случаях, выявленыпролиферативные радиальные рубцы Сэмба, в 5 (35,7%) случаях жировой некроз,в 1 (7,1%) случае очаговый фиброз.
Анализ причин неверной интерпретацииодного из 14 поражений связан с отсутствием патологического контрастированияпри АПГ. Таким образом, диагностическая информативность методики МР – МГпри выявлении поражения по типу ЛТ в нашем исследовании составила 93 %.Нами получены данные по информативности значимых МР–критериевзлокачественности поражений (табл.
27), которые совпадают с даннымилитературы (Nunes L.W. et al, 2001; Fisher U., 2004).Таблица 27Критерии МРТ МЖ для патологических процессовn = 26 (12 OO; 14 ЛТ)КритерииТиппораженияПикКольцевид- ВымываниеКриваяНеправильусиления ный тип КУ в течение 5 вымывания ная форма≥ 50 %для ООмин«плато»PPV 78%Se ˃ 90Sp = 100Se ˃ 90Se ≤ 70НечеткийконтурPPV 85%ОО, n (%)12 (100)3 (25)9 (75)3 (25)9 (75)10 (83)ЛТ, n (%)1 (7)–1 (7)13 (92)1 (7)1 (7)Наиболее значимыми и достоверными МР–критериями злокачественностидля ОО в нашем исследовании явились постконтрастные характеристики в виде50% увеличения интенсивности сигнала (PPV = 96,2).
Неправильная формапоражений также имеет высокую позитивную прогностическую значимость, внашем исследовании равную: для ОО 75 %, для всех поражений 78% (10 из 13).Нечеткий контур является важным критерием злокачественности поражения и в135нашем исследовании выявлялся: при визуализации ОО в 83% случаев, во всехнаблюдениях 85% (11 из 13). Признак пикового усиления МР–сигнала на 50% отбазового уровня в нашем исследовании продемонстрировал свою высокуючувствительностьв случае с поражением по типу ЛТ, когда был выявлен вединственном случаес атипичной протоковой гиперплазией при наличииостальных доброкачественных характеристик и, к сожалению, был недооцененнами.Клиническое наблюдение № 6Пациентка Н, 48 лет. В анамнезе секторальная резекция правой МЖ по поводу изменений,выявленных при РМГ.
Со слов пациентки – ФКМ, без указания гистологической формы. Преходящаяаменорея. По данным УЗИ малого таза – толщина эндометрия 5 мм. Патологических измененийорганов малого таза не выявлено. Со стороны МЖ жалоб нет. При осмотре – окрепшийпослеоперационный рубец на границе наружных квадрантов левой МЖ (СР от 03.2013 г. по поводуФКМ). Пальпаторно – без узловых образований.
Рентгенологическое исследование обеих МЖ в 2-хпроекциях (прямой и косой под углом 450) от 16.10.2014 г. ЭЭД - 0,6 мЗв. Кожа, сосок, ареола неизменены. Тип плотности А по ACR. В левой МЖ в верхне-внутреннем квадранте (на 8 часах)проксимальнее от постоперационных рубцовых изменений определяется образование вытянутойдольчатой формы размерами 8 х 16 мм с деформацией стромы по типу «крючка»(рис. 45 А, В).
Вправой МЖ определяются МКЦ округлой формы, повторяющие ход сосуда. Аксиллярные лимфоузлы невизуализируются. На прицельном снимке правой МЖ, изменения сохраняются без признаковраспластывания, с подтянутстью окружающих структур (рис. 45 С). Заключение: Образованиелевой МЖ с признаками злокачественности, категория BI-RADS 5, на фоне постоперационныхизменений. Целесообразна морфологическая вериикация.АВСРисунок 45. В левой МЖ проксимальнее постоперационного рубца определяется образованиедольчатой формы размерами 14 х 16 мм с неровными контурами, с деформацией окружающихструктур (А), определяется интрамаммарный (B) лимфатический узел? На прицельном снимке слокальной компрессией (C) изменения сохраняются136УЗИ МЖ: слева в околососковой зоне определяется гипоэхогенный участок без признаковгиперваскуляризации, соответвтсвующий постоперационному кожному рубцу.
Заключение:постоперационные изменения ПМЖ категория BI-RADS 2.При МР – МГ от 18.10.2014 г. подтверждены злокачественные характеристики образованияЛМЖ (рис. 46 А – С), определен мультицетрический характер роста опухолевого узла. Выявленовторичное поражение ипсилатерального интрамаммарного лимфоузла.
Признаков поражения сосковоареолярного комплекса и распространения на кожу не выявлено.Выполнена Corе-биопсия под МРнавигацией. Верифицирован инвазивный протоковый рак, 1-2 степени анаплазии.Выполнена левосторонняя радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментнойреконструкцией эндопротезом (анатомически текстурированный имплант фирмы «Ментор» GPH322№…, объем 295 мл. При плановом гистологическом исследовании интраоперационного материала –мультифокальный инвазивный протоковый рак 2 степени аплазии с максимальным размером узлов 13 и5 мм. В одном из интрамаммарных и 7-ми удаленных аксиллярных л/у – краевой метастатическийфокус. Консультирована врачом-химиотерапевтом: рекомендована адъювантная ПХТ.
Пациенткавыписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном динамическом обследовании через 6 мес.данных за прогрессирование онкопроцесса не получено.АCВРисунок 46. МР – МГ. В левой МЖ определяется образование дольчатой формы, с тяжистымиконтурами, размерами 14х16 мм интенсивно накапливающее КС в артериальной фазе КУ (А) и венознойфазе КУ (В), гиперинтенсивное в режиме FS; кинетическая кривая накопления/вымывания КС III типа(С); категория В5Таким образом, мы считаем, что усредненная бальная оценка поГеттингенской шкале при МР – МГ безусловно эффективна, однако прикатегорировании изменений необходимо не просто суммировать полученныебаллы,ноивычленятьимеющиесявысокоспецифичныепризнакизлокачественности и, при наличии последних, рекомендовать биопсию, особеннопри впервые выявленных изменениях.1373.9.
Анализ диагностической эффективности лучевых методовпри выявлении непальпируемых образований МЖТаким образом, наше исследование отчетливо демонстрирует возрастаниеинформативности совокупного применения стандартных и дополнительных(диагностических) методик РМГ при выявлении НОМЖ с повышениемчувствительности метода до 94,8% (против 91,7% при применении толькостандартной РМГ) и увеличением показателя специфичности до 84,5% (против75,8%).Кроме того, после применения дополнительных методик повысилосьзначение положительного предсказательного теста для НОМЖ с признакамизлокачественности от 66,6% до 77,8%, что связано с уверенным определениемпрямых значимых морфометрических критериев злокачественности на снимках вдополнительных проекциях (табл. 28).Таблица 28Показатели для определения операционных характеристикметодики РМГРезультаты стандартной и расширенной РМГПараметрыРМЖРМЖИПА = 130ДЗМЖЛОC=7А+С = 137ВсегоДЗМЖЛПB= 61+В¹ = 37 (Rg-)ИОD = 308В+D = 408ВсегоА+В = 191С+D = 315A+ D+ С = 445Se (ст.РМГ)=408/445х100=91,7;Se (рас.РМГ)= 430/445х100=96,6Sp (ст.РМГ)= 308/413х100= 74,5;Sp(рас.РМГ)= 308/329х100=93,6Ac (ст.РМГ ) = 438/543х100=80,6;Ac (рас.РМГ)= 438/506 x100=86,5PPV (ст.
РМГ)= 130/191 х100 = 68,1;PPV (рас.РМГ)= 130/167х100= 77,8NPV(ст.РМГ)= 308/333х100=92,4;NPV(рас.РМГ)= 308/315х100 = 97,8138Также был проанализирован статистически значимый показатель для РМЖ иДЗМЖ–PPV/NPVдлязначимыхдоброкачественности/злокачественностиидляпрямыхкаждойкритериевизкатегорийклассификации BI-RADS. Расчет заключался в определении процентногосоотношения между числом верифицированных случаев РМЖ на общее числобиопсий в каждой категории.По данным стандартной РМГ и УЗИ для В2 – 253 (56,9%), PPV = 0%; В3: n =38 (8,5%), PPV = 5% (2 случая DCIS из 38 поражений); В4: n = 112 (25,1%), PPV =48,2% (54 из 112 поражений); В5: n = 76 (17,1%), PPV – 97,4% (74 из 76поражений).После применения дополнительных рентгенологических методик намиотмечен рост показателя NPV на 9,6% (с 89,6 до 99,2 %) для категории В2, а такжерост показателя PPV на 18,5% для В4 до 66,7% (54 из 81) – самыхмногочисленных по количеству и гетерогенности поражений категорий, чтоспособствовало снижению числа необоснованных биопсий в среднем на 11%.Значительныйприростданныхпараметровсвидетельствуетонеобходимости обязательного применения дополнительных диагностическихметодик РМГ при синдроме НОМЖ.
Также, отмеченное нами увеличение PPVдля поражений в категории В3 до 11,8% (2 из 17) говорит о более высоком рискеРМЖ при впервые выявленных поражениях.Нами также проведен анализ эффективности метода УЗИ в диагностикеНОМЖ (табл. 29).По данным нашего исследования из 445 пациенток с выявленными НОМЖсонографическивизуализировано313случаев,изних60пораженийзлокачественной природы; у 253 женщин изменения носили доброкачественныйхарактер. Метод продемонстрировал чувствительность 70% для выявленияНОМЖ по типу ОО, при этом, специфичность сонографии составила 98,1%,точность 91,0%.139Таблица 29Показатели для определения операционных характеристикметодики УЗИПараметрыРМЖДЗМЖВсегоРезультаты стандартной и диагностической РМГРМЖИПА = 60ДЗМЖЛПB=4ВсегоА+В = 64ЛОC = 21 (70*)ИОD = 254С+D = 275 (323*)А+С = 85 (130*)В+D = 258A+D+С=338 (383*)*с учетом УЗ-негативных НОSe = 60/85х100= 70,5PPV= 60/64х100= 93,4Sp = 254/258х100= 98,1NPV= 254/275х100=92,3Ac = 313/344х100= 91,0Однако, в диагностике злокачественных поражений данные показателиоказались существенно ниже и составили 46,2% и 81,7% соответственно, чтообъяснимо недостатками метода в визуализации глубоко расположенных, наинволютивном фоне ОО и отсутствием отображения изменений при выявлении наРМГ МКЦ.Высокотехнологичные методы исследования МЖ в нашем исследованиипоказали высокую чувствительность, специфичность, точность и предективнуюценность, так как выполнялись небольшому числу пациенток с изменениями,подозрительныминазлокачественностьилиспромежуточнымихарактеристиками, подтвержденными данными РМГ, но не визуализированнымипри УЗИ.МСКТ-МГ выполнена 28 пациенткам (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
