Диссертация (1140002), страница 24
Текст из файла (страница 24)
При этом, 29,7%поражений не визуализировались при УЗИ, что требовало внимательного154комплексного анализа значимых прямых и косвенных рентгенологическихпризнаков, с учетом локализации изменений и в зависимости от раундаскрининга. В результате в 103 из 132 (78,4%) случаев правильно определенакатегория изменений, подтвержденная при биопсии, хотя 50 пациенткампотребовалось применение высокотехнологичных методов исследования.Всего в нашем исследовании с дифференциально-диагностической цельювыполнено 28 МСКТ-МГ (23 УЗ-негативные НОМЖ) на фоне А-типа плотностиМЖ: в 20 случаях уточнения характеристик требовали МКЦвозрастной группе 48 –у пациенток в50 лет; у 8 женщин в возрасте 45-47 лет: 4 ЛТ смикрообызвествлениями, 4 АП с гиперваскуляризацией по данным УЗИ.
Из 28случаев уверенноопределена вернаякатегория всех 20 злокачественныхпоражений (16 МКЦ т 4 ЛТ). В 4 случаях очаговое скопление МКЦвизуализировалось в образованиях с жировыми ключениями, без патологическогоконтрастирования – верифицированы гамартомы. В 16 скопления МКЦ и в 4 ЛТбыли злокачественной природы, 4 АП – образования с пре- и постконтрастнымихарактеристиками ФА.Качественная оценка злокачественности НОМЖ по данным МСКТ – МГоснована на патологическом контрастировании (PPV=95%), а также значимыхморфометрических признаках: для МКЦ - линейная форма (70%), кластерное(75%) или V-образное (100%) распределение; для ЛТ – плотный центр (75%),спикулярные контуры (100%).При анализе МКЦ, в нашем исследовании МСКТ-МГ, позволила получитьне только достоверные признаки злокачественности в виде патологическогоконтрастирования, но и точные данные по распространенности патологическогопроцесса, что определило тактику лечения и выбор оперативного пособия.Показатели диагностической эффективности МСКТ-МГ с КУ составили:чувствительность 100 %; специфичность 99,8%.
Данную методику исследования,при ее доступности в лечебном учреждении, по нашему мнению, целесообразноприменять как альтернативу биопсиям НОМЖ категории В3, для достоверного155категорирования изменений любого РМГ-типа с кальцинатами при малыхразмерах (≤ 5 мм) и УЗ-негативности на фоне инволютивного типа плотностиМЖ.Все 26 проведенных нами МРТ исследований МЖ выполненыдлядифференциальной диагностики УЗ-негативных поражений на фоне С-типарентгенологической плотности тканей МЖ, как метод выбора: в 46% приподозрении на образования (n=12) у женщин 42-44 лет;в 54% (n=14) привпервые выявленных изменениях по типу ЛТ без анамнестического указания натравматическое повреждение в возрастной группе 45-47 лет.Паттерномпостконтрастнойзлокачественностикривойпризнан(PPV=96,2%),апатологическийтакжеIIIтипморфометрическиехарактеристики ОО нечеткие контуры (83%), неправильная форма (75%).Получен 1 ложноотрицательный ответ при оценке ЛТ с промежуточным типомкривой накопления (по типу плато), присвоена категория В3, как впервыевыявленным изменениям с краткосрочной динамикой, верифицирована АПГ.Чувствительность метода составила 100%, специфичность 92,8%.При подозрении на наличие НОМЖ по данным РМГ без сонографическогоподтверждения или при выявлении сомнительных Rg/УЗ-признаков, показанывысокотехнологичные уточняющие неинвазивные методики, предпочтительна МР– МГ с внутривенным контрастированием.По результатам комплексного анализа данных лучевых неинвазивных иинвазивных методов исследования, нами отмечена взаимосвязь между частотойвстречающихся рентгенологических видов НОМЖ, характерных для возрастныхдиспансерных групп женщин пременопаузального периода, риском выявленияРМЖ и соответствием определенного гистологического типа РМЖ имеющегохарактерную скиалогическую картину, что и определяет последовательностьприменения диагностических методик, с учетом их ограничений и преимуществ.В возрасте 42-44 года, (n=148), где у 80% пациенток отмечаласьсохраненная менструальная функция, выявлено наибольшее количествоRg-156плотных МЖ (34 D и 55 C типов), преобладающим рентгеновидом НОМЖ явилисьОО без кальцинатов (n=132; 89,2%), с превалированием доброкачественныхпроцессов (n=110; 83,3%), из них 65 кист, 43 ФА, 2 гамартомы.
Малочисленнаягруппа НОМЖ по типу МКЦ (n=7), АП (n=6) и ЛТ (n=1) отображалидоброкачественные изменения. Злокачественные поражения составили 18,5% (24из 130) от общего количества РМЖ, все случаи представлены ОО (n=22) и АП(n=2). Гистологически выявлялись следующие виды РМЖ: дольковый инвазивныйи неинвазивный (n=6+2), папиллярный (n=6), медуллярный (n=4), слизистый (n=4),инвазивный протоковый (n=2) раки. Трудности в визуализации НОМЖ в даннойвозрастной группе обусловлены высокоплотными МЖ (n=34, 23%). При этом, навысокоплотном фоне в 28 случаях из 34 визуализировали симптом выпуклостиконтура (по УЗИ – 19 кист и 9 ФА), а в 6 случаях симптом «крючка»,диагностированРМЖ.Дляданнойвозрастнойгруппыалгоритмрентгенологического исследования чаще всего будет включать стандартные ибоковую проекции, снимок с максимальной локальной компрессией; попоказаниям: МР-МГ.В нашем исследовании в возрасте 45-47 лет превалировали пациенты свариабельностью менструальной функции в пременопаузе (122 из 169; 72,2%).
Вданной возрастной группе преобладали благоприятные Rg-типы плотности тканейМЖ (А+В=136; 86,6%) и отмечено прогрессивное снижение числа высокоплотныхМЖ: 19 неоднородного и 2 высокоплотного типов. Удельный вес от всех НОМЖсоставил 37%. Большая часть НОМЖ (63,3%) по рентгенологическим видампредставлена ОО (n=107), из которых 53% (n=60) с кальцинатами. Из 55 случаевзлокачественных поражений, РМЖ чаще представлен в виде ОО с кальцинатами(19 из 29), в виде ЛТ (n=7), кластерных скоплений МКЦ (n=15), что гистологическисоответсвует инвазивному протоковому раку (n=33) и DCIS (n=22). Долядоброкачественных изменений в данной группе 67,5% (n=169), характер которыхстал более гетерогенным: по типу кист, ФА, пролифератов Сэмба, жировогонекроза, появления доброкачественных кальцинатов (сосудистых, протоковых,157кожных, в доброкачественных ОО: ФА, гамартомах, кистах).
Превалируют кисты(n=42) и ФА (n=40).Трудности в интерпретации вызывали образования скальцинатами, локальная структурная перестройка.Дляданнойвозрастнойгруппыалгоритмрентгенологическогоисследования чаще всего будет включать стандартные и боковую проекции,снимок с максимальной локальной компрессией и увеличением. При подозрениина наличие НОМЖ по данным РМГ без сонографического подтверждения или привыявлении сомнительных Rg/УЗ-признаков, показаны высокотехнологичныеуточняющие неинвазивные методики, предпочтительна МСКТ/МР-МГ.В возрасте 48-50 лет превалировали женщины впременопаузе спреходящей аменореей (114 из 128; 89,1%) и характерен инволютивный тип Rgплотности тканей МЖ.
Лишь в 1 случае имелась высокая плотность МЖ.Количество НОМЖ составило 28,8% от общего числа с наиболее гетерогеннымспектром НОМЖ, в большинстве своем ассоциированных с обызвествлениями.Превалирующий рентгенологический вид НОМЖ составили МКЦ (n=54;42,2%)из них у 45 женщин (83,3%) РМЖ. Общее число ОО в данной возрастной группеисчислялось 48 (37,5%), из них 11(22,9%) случаев РМЖ.
ОстальныеООотносились к доброкачественным: 9 липом, 4 гамартомы, 23 обызвествленныекисты; 4 ФА (с признаками гиперваскуляризации по данным УЗИ ипотребовавших МСКТ-МГ и МВ) и 3 ФА с обызвествлением, 4 интрамаммарныхл/у. Из злокачественных поражений, количество которых составило 51 (40,8%), в40 (78,4%) случаях определялись кластерные скопления или V-образнорасположенные МКЦ, гистологически инвазивный протоковый рак (n=35) и DCIS(n=5). В 11 случаях (21,6%) ИПР рентгенологически соответствовал ОО сплеоморфными микрокальцинатами. Для данной возрастной группы алгоритмрентгенологического обследования чаще всего будет включать стандартные ибоковую проекции, снимок с увеличением.
При подозрении на наличие НОМЖ поданным РМГ без сонографического подтверждения или при выявлении158сомнительных Rg/УЗ-признаков, показаны высокотехнологичные уточняющиенеинвазивные методики, предпочтительна МСКТ – МГ с ДКУ.Таким образом, врач-рентгенолог, выполняя скрининговую РМГ, долженучитывать данные особенности для внимательного анализа стандартных проекцийи оценки необходимости и выбора дополнительных диагностических методикРМГ или применения уточняющих методов исследования; при выявления НОМЖдля уверенного их категорирования выявить и интерпретировать прямыезначимые рентгенологические признакипоражений; при высокоплотных МЖвизуализировать косвенные признаки НОМЖ и определить дальнейший спектрдиагностических исследований.ВпользуприменениявысокотехнологичныхметодовисследованияМСКТ/МР-МГ при сомнительных данных РМГ или высокоплотных МЖ, безсомнения, важную роль будут играть данные по наличию значимых факторовриска,внашеманамнестическиеисследованииуказаниянаэтогинекологическийповрежденияМЖстатус,атакже(воспалительного,травматического характера).
Кроме того, выявленные при повторных раундахскрининга НОМЖ, вне зависимости от их вида, в высокой степени подозрительныв отношении РМЖ. Для впервые выявленных изменений при первичномисследовании, необходимо учитывать рентгенологический вид НОМЖ и егохарактеристики (значимые прямые и косвенные рентгенологические признаки); взависимости от возраст женщины, данных анамнеза. Локализация пораженийиграет немаловажную роль в их категорировании. Разработанный алгоритм (рис.50)ипоследовательноеприменениекомплексасовременныхметодовдиагностики заболеваний позволяют своевременно выявить патологическиеизменения МЖ, определить их природу и провести эффективное лечение.159Скрининговая РМГПлотныйрентгенологическийфонПодозрение на НОМЖВероятнодоброкачественные НОМЖ(объемные образования,локальная тяжистость)Вероятно злокачественныеНОМЖ (образования,локальная тяжистость)Расширенная РМГСРВероятнодоброкачественныеизмененияУЗ-негитвныеНОМЖИзменения,подозрительные назлокачественностьЗлокачественныеДанных заРМЖ неполученоВероятно злокачественныеНОМЖ(микрокальцинаты)УЗИ сдопплерографиейИзменениядоброкачественныеНе хватает данныхдля оценкиБиопсия под контролемУЗ/МРТУстановкадиагнозаСтопМаршрут при выявлении объемныхобразований, локальной тяжистостиМРТ-МГКраткосрочныйРМГ-контроль,стабильностьМСКТ-МГДоброкачественныеЗлокачественныеРМГ контроль через 1 годБиопсия подRg-контролемСтабильностьизмененийДанных заРМЖ неполученоУхудшениеУстановкадиагнозаСРСтопМаршрут при выявлениимикрокальцинатовРисунок 50.
Алгоритм диагностики непальпируемых образований МЖ в пременопаузальном периоде160ВЫВОДЫ1.Риск развития РМЖ в пременопаузе возрастает от 7 до 15% в каждойвозрастной группе и коррелирует с рентгенологическими видами НОМЖ: в 42 –44 года это образования с полицикличными контурами, в 45 – 47 лет –образования с обызвествлениями, в 48 – 50 лет – скопления МКЦ.2.ДиагностикуНОМЖвпременопаузезатрудняливысокаярентгенологическая плотность МЖ, малые размеры поражений, схожестьсемиотики НОМЖ различной природы и УЗ-негативность.Чувствительностьстандартной РМГ составляет 91%; специфичность – 74,5%.3.ПривыявленииУЗ-негативныхНОМЖнеобходимообязательноеприменение дополнительных методик РМГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
