Диссертация (1140002), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Для оценки формы МКЦ мы применялирендеринг из сырых данных с меньшим полем реконструкции; (рис. 38)программы 3D реконструкции и оттененных поверхностей (SSD).ВАDСРисунок 38. Фрагменты МСКТ – МГ: участки скопления МКЦ в режиме zoom (А, С) и припостроении 3d-реконструкций из сырых данных с меньшим полем реконструкции: удлиненныеи извитые МКЦ (В) с нечеткими контурами и V-образной ориентацией (D) категории В5Вовсехслучаяхконстатировананеправильнаяформамикрообызвествлений, отмечена склонность к более удлиненным и тонкимформам по типу линейных структур (n = 14)извитостей (n = 2).или с наличием лентовидныхВо всех 16 случаях в скоплениях МКЦ определялисьобызвествления различные по форме и размерам (плеоморфность), с нечеткимиконтурами.Внашемисследованииотмеченыособенностираспределениязлокачественных МКЦ в зависимости от гистологического строения РМЖ: по121типу кластера/очага было характерно для ИПР (n = 12; 75%), разветвленныйхарактер распределения (V–образный тип) присущ DCIS (n = 4; 25%).Также нами проанализирован один из важных критериев злокачественногопораженияМЖ–моно/мультицентричностьираспространенность.Дляуверенной оценки данных критериев МСКТ – МГ выполнялась в условиях КУ.Оценивали степень контрастного усиления паренхимы МЖ в зоне локализацииМКЦ.
Выявляли участки паренхимы с высоким пиком КУ (от 70 до 120 и болееНU) в венозную фазу исследования. Повышенное накопление КС нами выявленово всех 15 из 16 (94%) случаях сгруппированных МКЦ. У 1 пациентки выявленодва участка накопления КС (в кластере МКЦ и в пределах квадранта) мультицентричный характер опухолевого поражения. В остальных 15 случаяхнакопление КС носило моноцентричный характер и соответствовало топическомурасположению МКЦ (рис. 39).АDВСEРисунок 39. Фрагменты РМГ: Скопление микрокальцинатов левой МЖ с признакамизлокачественности: в прямой проекции (А), в режиме «zoom» (В); МКЦ на прицельном снимке сувеличением (С).
Фрагменты МСКТ-грамм: при построении МПР (D) кластер МКЦ сперестройкой окружающей паренхимы и патологическим накоплением КС и в режиме VRT (E).Верифицирован ИПР122Таким образом, качественная оценка МКЦпо данным МСКТ – МГскладывается из оценки значимых морфометрических признаков: линейная форма(70%), кластерное (75%) или V-образное (100%) распределение, патологическоеконтрастирование участка паренхимы в зоне локализации МКЦ (94%).Такие значимые признаки, как линейная форма и тип распределения(кластерный/V-образный),внашемисследованиикоррелируютсмаммографическими критериями оценки МКЦ, но оценить данные параметрывозможнолишьприиспользованииспециализированныхпрограмм.Патологическое контрастирование на участке с МКЦ – важнейший основнойдиагностичесий признак злокачественности поражения.Уточнение характеристик поражения по типу АП потребовалось в 4случаях.
Показанием к МСКТ исследованию явились сомнительная трактовкавпервые выявленных изменений по данным стандартной и дополнительной РМГи признаки гиперваскуляризации по данным УЗИ. При нативном исследовании вовсех 4 случаях определялись образования размерами 4х6 мм с четко очерченнымиконтурами. В 1 случае плотность 28 НU; окружающая паренхима интактна, ходфиброзно-связочных структур не нарушен. При КУ отмечено проградиентноеповышение денситометрических показателей данных образований до 46 НU,сохраняющееся в венозную фазу КУ.
Изменения расценены как категория В3,впервые выявленные вероятно доброкачественные изменения, предположительноФА, рекомендовано краткосрочное динамическое наблюдение. Однако, в связи сонкологической настороженностью пациентки, выполнена ЭБ. По даннымморфологическойобразования –верификациидиагностированыдоброкачественныеинтраканалликулярные ФА (рис. 40). Данное наблюдениедемонстрирует сочетание семиотики доброкачественности образования (четкостьконтуров, отсутствие изменений в окружающей паренхиме) с косвеннымпризнаком, подозрительным на злокачественность: богатой васкуляризиризацией.123AВCDEFРисунок 40.
РМГ правой МЖ в прямой (А) проекции, в ВНК определяется овальной формыучасток уплотнения размерами 4х5 мм, без отображения изменений на снимке в косой проекции(В) – асимметрия плотности, образование (?) категории В4. При МСКТ-МГ образование ПМЖ счеткими контурами (С), равномерно накапливающее КС (D) в артериальную фазу КУ, сохраняягиперденсность в венозной фазе (Е), без изменения окружающей паренхимы (F).Верифицирована ФА124Кроме того, плотность поражений в нативном режиме составляла более 20НU, что выше, чем плотность доброкачественных образований.Однако важно учитывать уровень повышения контрастности и скоростьусиления. В нашем случае разница плотности между пре– и постконтрастнымиизображениями в ОО не была двукратной и не повышалась в венозной фазе КУ,что не характерно для злокачественного поражения.Результатынашегоисследованиядемонстрируютболеевысокуюспецифичность МСКТ – МГ в определении категории поражений малыхразмеров, но и нозологической формы изменений (пре– и постконтрастнаяденситометрия).В 4 случаях МСКТ – МГ выполнена по поводу изменений по типу ЛТ,являющихся УЗ-негативными категория В4.
КТ–семиотика данных пораженийсходна с маммографической.Во всех 4-х (100%) случаях при нативном МСКТ–исследовании выявлялсяучасток тяжистой перестройки структурынеправильной звездчатой формы,размерами до 5 мм (4 х 3 мм), с плотной центральной частью при денситометрииравной 36 – 40 НU, асимметричной спикулоподобной периферией с нечеткимиразмытыми контурами, с деформацией прилегающих фиброзных стромальныхструктур по типу втяжения.В 3-х случаях в центральной части тяжистости определяли плеоморфныеМКЦ. При контрастировании отмечено накопление КС 3-мя участками ЛТ,особенно в венозную фазу КУ, с удвоением денситометрических показателей до100 – 112 НU по периферии, в 1 случае увеличение плотности в 1,5 раза.Накопления КС в аксиллярныхлимфатических узлах не отмечено. Другихпатологических участков накопления КС выявлено не было.
Изменения во всех 4х (100%) случаях интерпретированы как В5, при морфологической верификации:диагностированы 3 ИПР и 1 ИДР. Данное наблюдение демонстрирует высокуюинформативность МСКТ – МГ в выявлении признаков злокачественностипоражений по типу ЛТ, даже при малых размерах последних, что вызывает125затруднение в интерпретации РМГ–изображений (рис.
41) на основании пре- ипостконтрастной денситометрии (рис. 42). В нашем исследовании наиболеезначимымиМСКТ–признакамизлокачественностипризнаны(табл.25):интенсивность накопления КС в венозной фазе КУ с удвоением плотности – в 19из 20 наблюдений (95,0%), нечеткие контуры поражений n = 18 (90%).
Уверенноопределена правильная категория всех 20 злокачественных поражений.Таблица 25Критерии злокачественности поражений по данным МСКТ-МГКритерииВысокаянативнаяплотность˃ 36 HUPPV %ПикусилениявенознаяфазаSp = 95МКЦ, n = 201616166144/16ЛТ, n = 4433443ТиппораженияУдвоение Неправиль Нечеткийградиента -ная форма контурконтраст- PPV= 50% PPV 90%ностиSe = 95%V-образное/очаговоераспределениеPPV 75/100%Клиническое наблюдение № 5Пациентка Т., 47 лет, с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, снижение веса на 12 кгза последний год. Наблюдается неврологом поликлиники по поводу дорсопатии, распространенногоостеохондроза позвоночника.
Отмечено повышение уровня онкомаркера СА 15-3 до 929 Ед/мл.Объективный статус: без особенностей.УЗИ органов малого таза от 04.02.15г.: эхо–признаки аденомиоза, миомы матки.Протокол РМГ от 14.02 15 г. Жалоб со стороны МЖ нет. При осмотре молочные железы неизменены. Выделений из сосков нет. Пальпаторно – без узловых образований. Первичная РМГ.
ЭЭд –0,4 мЗв.На рентгенограммах обеих МЖ в прямой, косой (450) проекциях кожа медиальных отделов левой МЖнеравномерно утолщена до 3,0 мм (на остальном протяжении в норме, 2,0 мм), фрагментарновыпрямлена (рис. 41 А, В). Ареола левой МЖ также утолщена в сравнении с правой; соски – безособенностей. Структура МЖ представлена жировой тканью,А тип (ACR). В в/наружном квадрантелевой МЖ определяется участок локальной асимметрии плотности неправильной формы,с частичнонечеткими контурами величиной до 8 x 4,5 x 5,0 мм.
Рядом расположен кальцинат по типу 'оправылинзы' (рис. 41 С, D). Диффузно в обеих МЖ – множественные округлые кальцинаты. Аксиллярныелимфоузлы не определяются.Заключение: Для вынесения заключения о состоянии МЖ недостаточно данных: BI-RADS 0.Рекомендовано дообследование в объеме УЗИ молочных желез.УЗИ МЖ от 10.02.15 г.: эхо-признаки фиброзно-жировой инволюции, кисты (?) с кальцинированнойстенкой левой МЖ, лимфаденопатия правой подключичной области.126МСКТ–исследование МЖ желез по методике Тернового–Абдураимова в специализированной укладке19.02.2016 г.(в положении на животе) в нативном режиме и в условиях контрастного усиления,выполненных на вдохе.
ЭЭд = 4,6 мЗв.Проанализированы полученные изображения МЖ в аксиальной проекции и после построенияМПР. Молочные железы симметричны, средних размеров, тип плотности А по ACR. В верхненаружном квадранте ЛМЖ на 13 часах (на глубине до 20 мм, в 25 мм от соска) определяетсяобразование размерами 9 х 6 х 6 мм с нечеткими контурами, негомогенной структуры, плотностью до26 ед Н (рис.
42 А, B), интенсивно накапливающее КС в артериальную (рис. 42 С) до 68 ед.Н. и ввенозную до 89 ед.Н. фазу КУ (рис. 42 D) с питающим сосудом, окруженное еще двумя сателлитнымиобразованиями с аналогичными характеристиками, размерами 4х6 мм и 3х3 мм и с активнонакапливающим КС интрамаммарным лимфатическим узлом размерами 6х6 мм в зоне Зоргиуса.АСВDРисунок 41. В ЛМЖ: кожа медиальных отделов неравномерно утолщена до 3,0 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
