Диссертация (1140002), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В предоперационном периоде проведено 2 курса неоадьювантной ПХТ по схеме FAC.Затем выполнена правосторонняя радикальная кожесохраняющая мастэктомия с одномоментнойреконструкцией эндопротезом, двусторонняя овариэктомия. За период наблюдения данных запрогрессирование онкопроцесса не получено.101ВАСDРисунок 36. В ПМЖ на фоне неоднородной плотности тканей МЖ (тип С по ACR) на границенаружных квадрантов (на 10 ч), на расстоянии 7,0 см от соска, определяется локальная фибрознаятяжистость неправильной формы с нечеткими лучистыми контурами, размерами 6 х 10 мм (A, B). Наприцельном снимке с увеличеснием (С) кластер МКЦ злокачественного типа. Фрагмент РМГ (D):проводник с локализационной иглой в зоне интересаПроведенныйнамианализ полученных данныхпосопоставлениюрентгенологических признаков поражений и результатов морфологическойверификации отображен в таблицах 18 и 19.Изпредставленныхтаблицочевидно,чтонаиболеезначимымиморфометрическими характеристиками скиалогической картины по данным РМГдля объемных образований являются форма и контуры поражения.
При этом дляРМЖнаибольшуюзначимостьимеютспикулоподобный контур (PPV=96,9%).краеобразующиехарактеристики:102Таблица 18Корреляция между скиалогическими признаками и доброкачественностью излокачественностью поражений при ОО МЖКол – воТип РМГпораженийРМЖn (%)Пролифер.Доброкачест-КоличествоФКМ сатипиейвенныеобоснованныхизменениябиопсийОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, n = 250Четкие, ровныеконтуры182 (72,8)2 (1,1*)–180 (72,8; 98,9*)2 (3,0**)Неровные/частичнонеопределяемые22 (8,8)18 (81,8*)2 (9,1*)2 (9,1*)20 (90,9*; 30,3**)Нечеткие контуры+ МКЦ46 (18,4)25 (10,0) +21 (8,4)––46 (100*; 69,7**)25066 (26,4)2 (0,4)182 (73,6)68 (26,8)Правильная форма162 (64,8)2 (1,2*)2160 (64,0; 98,8*)2 (3,0**)Дольчатая форма32 (12,8)10 (31,3*)22 (8,8; 68,8*)10 (15,2**)Неопределеннаяформа56 (22,4)56 (100*)--56 (84.8**)25066 (26,4)2 (1,2)182 (72,4)68 (27,6)ИТОГО:ИТОГО:Примечание:В скобках указан удельный вес поражений определенного типа по данным РМГ;* – удельный вес поражений по данному признаку** – удельный вес от случаев РМЖ, выявленных как ОО (n = 66)Правильная овальная или округлая форма образования отмечена нами какдостоверный признак доброкачественности с NPV = 98,8 %.
Однако 2 впервыевыявленныхобразования правильной формы, но с волнистыми контурами,верифицированыкакатипичнаядольковаягиперплазия,отнесеныкложноотрицательным результатам. В этой связи, мы считаем, что впервыевыявленные образования с волнистыми контурами, особенно при отсутствии УЗвизуализации, целесообразно размещать в категорию с незначительным рискомРМЖ (В3) для краткосрочного динамического контроля.103Таблица 19Корреляция между скиалогическими признаками и доброкачественностьюи злокачественностью поражений при необъемных образованиях МЖТип РМГпораженийБиопсия(N)Рак молочнойжелезыПролиферативнаяФКМ сатипиейДоброкачественныеизмененияКоличествообоснованныхбиопсийНЕОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ n = 158МКЦ78 (100)53 (67,9)–25 (32,1)53 (82,8*)Линейные20 (25,6)16 (80,0*)–4 (20,0)16 (30,2**)Округлые19 (24,4)2 (10,5*)–17 (89,5*)2 (3,8**)Плеоморфные39 (50,0)35 (89,7*)–4 (10,3*)35 (66,1**)Размытый Контур49 (62,8)46 (93,9*)–3 (6,1*)46 (86,8**)Четкий Контур29 (37,2)––29 (100*)–Кластерное21 (26,9)16 (76,2*)–4 (19,0*)16 (30,2**)V-Образное26 (33,3)23 (88,5*)–2 (7,7*)23 (43,4**)Линейное20 (25,6)14 (70,0*)–4 (20,0*)14 (26,4**)Диффузное/иное11 (12,8)––11 (100*)–Асимметрияплотности30 (100)2 (6,7*)1 (3,3*)27 (90*)3 (10,0*)1 (2,0*)40 (81,7*)10 (18,4*)Локальнаятяжистость50 (100)«Черная звезда»26 (52,0)––26 (100*)–10 (20)9 (90,0*)–1 (10,0*)9 (81,8 **)14 (28,0)–2 (14,3*)12 (85,7*)2 (18,2**)158(100)64 (40,5)2 (1,3)91 (57,6)66 (41,9)«Белая звезда»ЖировыевключенияИТОГО:9 (27,6*)Примечание:В скобках указан удельный вес поражений определенного типа по данным РМГ;* – удельный вес поражений по данному признаку** – удельный вес от РМЖ в виде определенного рентгенологического вида НОМЖИз 50 поражений, визуализированных как ЛТ, РМЖ верифицирован у 9пациенток, при этом значимым критерием стало выявление плотного центра (PPV= 90%) и нечеткого контура поражения (PPV = 88,8%).Злокачественныепоражения представленные РМГ-аномалией по типу АП диагностированы нами104лишь в 3-х случаях из 30 (10%), при этом никаких достоверных критериевдоброкачественностиилизлокачественностиданныйтиппораженийнеобнаруживает, что обуславливает трудности в диагностике.Как показывает наше исследование, подозрение на РМЖ при АП могутвызывать лишь косвенные признаки, а именно отсутствие изменчивости прилокальной компрессии и крючковидная деформация окружающих структур.Для МКЦ наиболее значимыми из всех морфометрических характеристик,доступных оценке по данным РМГ с увеличением, являются размытость контура(PPV = 93,9%), плеоморфность (PPV = 89,7%), V-образное распределение (PPV =88,5%).Как представлено в данных таблицах 18, 19, количество обоснованныхбиопсий при различных типах поражений, по данным РМГ, тесно коррелирует суказаннымивышезначимымискиалогическимихарактеристикамипатологических изменений, которые, по нашему мнению, являются предикторамидля морфологической верификации НОМЖ.3.4.
Результаты УЗИ в диагностике непальпируемых образований МЖВсем 445 пациенткам, участвовавшим в нашем исследовании, выполненоУЗИ МЖ и зон регионарного лимфооттока в В-режиме и, при выявлениипатологических изменений, с использованием методики допплерографии (n =313).При анализе сонографической картины в первую очередь определялся УЗтип тканей МЖ. Преобладание жировой ткани в структуре МЖ отмечено в 132(29,7%) случаях.
Преобладание фибро-гландуллярных структур в МЖ у 119(26,7%) пациенток. При визуализации поражений для категорирования последнихпо классификации BI-RADS определяющей являлась интерпретация значимыхУЗ-признаковваскуляризация.(табл.20):форма,контуры,ориентация,эхоструктура,105Таблица 20Значимые сонографические признаки УЗ-позитивныхНОМЖ по BI-RADSМорфологическиепризнакиФорма:РентгеносонопозитивныепораженияУЗ-симптоматикаКоличество выявленных измененийВсегоОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ n = 249округлая137Категории BI-RADS2345135овальная5949неправильная53–четко определяемые200196Контуры:мелкодольчатые8–нечеткие18–спикулы23–параллельная196191Ориентациянепараллельная53–анэхогенная117117Эхоструктурагипоэхогенная7566гетерогенная53–отсутствует126126Васкуляризациянеусиленная6060усиленная55–ЛОКАЛЬНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА СТРУКТУРЫ n = 393916Неправильая форма2916Четкие контуры14–иперваскуляризация2–––4452–549––––47–316––7––7––13–42–––23–42––46––421212–51106–4Всего по данным сонографии подтверждена категория 212 ОО ивизуализировано еще 37 ОО при IV типе плотности МЖ, что составило 86,8%(249 из 287), из которых 69,7% (n = 200) имели доброкачественную природу, а17,1% (n = 49) соответствовали РМЖ.Определяемая при УЗИ эхоструктура доброкачественных ОО в 193 (87,3%)случая уверенно позволяла предположить нозологическую форму поражений:жидкость содержащих образований – кист (n = 119) и солидных образований –ФА (n = 61), гамартом (n = 4), интрамаммарных лимфатических узлов (n = 9).Еще 7 ОО по данным УЗИ визуализированы как следующие типы РМГаномалий: в виде АП (n = 3) и ЛТ (n = 2) по данным УЗИ выявлены 5 кист; в видеочаговых скоплений МКЦ гамартомы (n = 2).106Значимые УЗ-критерии злокачественности определялись в большинствеслучаев при РМЖ визуализированном как ОО, что составило 74,2% (49 из 66злокачественных ОО).Категории изменений по типу АП подтверждены УЗИ в 10 случаях из 30:УЗ-критерии доброкачественности НОМЖ выявлены у 8 пациенток, при этом в 4х случаях установлена нозологическая форма поражений – кисты, у 4-х пациентокс изменениямиВ4 выявлены признакиФА с умеренно усиленнойваскуляризацией, что потребовало МСКТ – МГ; в 2-х случаях категории В4выявлены критерии злокачественности, перемещены в В5.Из 50 РМГ-аномалий по типу ЛТ при УЗИ изменения выявлены у 29больных: 24 доброкачественных (у 14 больных подтверждена категория В2, еще10 из В3 перемещены в В2) и 5 злокачественных (все категория В5).ПрирентгенологическомвыявленииМКЦсдоброкачественнымихарактеристиками (n = 25) никаких патологических изменений при УЗИ не быловыявлено в 7 случаях с кожными обызвествлениями, у 10 пациенток отмеченосоответствие локализации МКЦ ходу сосуда, определяемого при допплерографии,в 4 случаях расположение МКЦ на маммограммах соответствовало ходупротоков.
В 4 случаях сгруппированные МКЦ по данным РМГ категории В4 присонографиилокализовалисьвобразованиисдоброкачественнымихарактеристиками, что подтвердилось и на прицельных снимках, в связи с чемизменения перемещены в категорию В2. В остальных случаях, трактовавшихсякак злокачественные (n = 30) и подозрительные на РМЖ (n = 23) – никакихизменений структуры МЖ выявлено не было.Таким образом, большая часть НОМЖ (n = 313; 70,3%)какдоброкачественной (n = 253; 56,9%) так и злокачественной (n = 60; 13,5%)природы, выявленных при РМГ определялась и при УЗИ, подтверждая и/илиуточняя категорию изменений по классификации BI-RADS.
Лишь в 4 случаях ООдольчатой форм и с признаками гиперваскулярности, несмотря на четкий контури параллельную ориентацию, потребовали уточнения.107Внашемисследованииотмечаетсяповышениеинформативностисовокупности методов РМГ и УЗИ при визуализации доброкачественныхобразоаний на 12% (253 по данным Rg+US против 221 по данным Rg). Основноечисло поражений, визуализированных при УЗИ имели доброкачественныехарактеристики (253 из 315; 80,3%), которые коррелировали с данными РМГ в98% случаев (табл. 21).Таблица 21Корреляция УЗ – признаков НОМЖ в соответствиис типом РМГ пораженияЧислопоражений, nТип УЗ пораженийРМЖПролифеДоброкаКоличестворативная чественные обоснованФКМ сизменения ных биопсийатипиейОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ n = 253 (Rg+ US+)Четкие, ровные контуры190 (75,1)2 (1,1; 1,5*)1 (1,1)187 (98,4)3 (0,7**)Четкие, неровные/частичнонеопределяемые35 (13,8)19 (54,3)1 (2,9)15 (42,9)20 (4,5**)28 (11,1)28 (100)––28 (21.5**)ИТОГО:253 (56,9**)49 (37,7*)2 (0,8)202 (45,4**)51 (11,5**)Правильная форма193 (76,3)2 (1,0; 1,5*)2 (1,0)189 (97,3)2 (0,8)Неопределеннаяформа60 (23,7)49 (81,7)–11 (183)49 (11,0**)ИТОГО:253(58,1**)51 (11,4**)–200 (79,1)51(10,9)Параллельнаяориентация202 (79,8)12 (5,9)2 (0,9)188 (93,1)12 (9,2)Не параллельнаяориентация51(20,2)39 (76,5)–12 (23,5)39 (30,0*)ИТОГО:253 (56,9**)49 (11,0**)2(0,8)202(45,4**)51(11,5**)Нечеткие, спикулярныеконтурыПримечание: В скобках указан удельный вес поражений в анализируемой группе;* – удельный вес от всех случаев РМЖ;** – удельный вес от всех НОМЖ108Наибольшую согласованность УЗ ирентгенологических признаков длядоброкачественных ОО в нашем исследовании продемонстрировали следующиеморфологические характеристики: правильная форма в 76,3%; четкий контур в75,1% случаев.РМЖ диагностирован при УЗИ в 60 (46,2 %) случаях из 130верифицированных поражений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
