Диссертация (1140002), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Схематическое отображение ЛТ с признаками доброкачественности (А);фрагменты РМГ: зона Сэмба (В); посттравматический рубец (С)В24(48%)анамнестическиепораженийслучаяхвпервыевыявленныхЛТотсутствовалиуказания на инвазивные вмешательства на МЖ. Из нихимелиплотныйцентрсоспикулоподобнойпериферической частью – симптом «белой звезды» (рис.5асимметричной33) и содержалиплеоморфные кальцинаты отнесены нами к категории В5.Из 19 впервые выявленных поражений, без УЗ-визуализации, отнесенных ккатегории В4, лишь в 1 случае на прицельном снимке обнаружен симптом«распластывания», перемещен в В2 (локальный фиброз).
Остальным 18пациенткам применялись высокотехнологичные методы исследования дляопределения категории и дальнейшей тактики: 14 МР–МГ (на фоне С-типаплотности МЖ); 4 МСКТ–МГ (ЛТ с кальцинатами).При этом, по данным МР–МГ, изменения категорированы как В2. В 7случаях верифицированы рубцы Сэмба, в 5 жировой некроз; имелись 2 ложно94отрицательных результата: при гистологическом исследовании соответствовалиатипичнойпротоковойгиперплазии(АПГ).МСКТ–МГвыполнилидлякатегорирования 4 НОМЖ по типу ЛТ с включениями микрокальцинатов на фонежировой инволюции, изменения перемещены в В5, верифицирован РМЖ.Следует отметить, что при интерпретации НОМЖ по типу ЛТ, прямыепризнаки доброкачественности уверенно визуализировались на прицельных РМГс максимальной локальной компрессией в 54% случаях при размерах ЛТ 11– 15мм.АВСРисунок 33.
Схематическое отображение ЛТ с признаками злокачественности (А). ФрагментыРМГ: звездчатость с плотным центром и спикулярными контурами «белая звезда» (В),дисархитектоника тканей, окружающих «белую звезду» (С)Симптомы «белой звезды» и «черной звезды», являются прямымизначимыми рентгенологическими признаками, с предективной ценностью для«черной звезды» NРV = 81,7%; для «белой звезды» PPV = 88,9%.
ПравильнойкачественнойоценкеЛТспособствоваликосвенныепризнакидоброкачественности: в 63,2% интактность окружающих тканей МЖ; в 52%анамнестические данные и соответствие зоны поражения расположению кожногорубца; в 36% возможность сравнения текущих снимков с протоколамипредшествующих. Таким образом, интерпретация изменений по типу ЛТ такжедостаточно сложна.Для оценки морфометрических характеристик впервые95выявленногопоражения такого типа, без анамнестических указаний наоперативное лечение и при несоответствии кожного рубца зоне патологическихизменений, необходимо последовательно применить методику стандартной РМГ,выполнить боковой и прицельный (зоны интереса с максимальной локальнойкомпрессией) снимки, УЗИ с допплерографией и, при необходимости, МСКТ–МГ/ МР–МГ.Понашемумнению,помимоанализапрямыхрентгенологическиххарактеристик доброкачественности или злокачественности НОМЖ, оченьважным аспектом является оценка окружающих структур для выявлениякосвенных признаков поражений.
В нашем исследовании мы отметили два типадеформаций контура: в виде втяжения жировой ткани в толщу железистосоединительнотканного комплекса МЖ по типу симптома «крючка» (рис. 34) инапротив, выпуклости контура кнаружи на фоне фестончатой вогнутой границыпаренхимы (рис. 35).АВРисунок 34. Схематическое изображение (А) и фрагмент РМГ (В) с деформацией краяфиброгландулярного комплекса по типу крючка, подозрение на РМЖ (?)Верифицирован ИПРНами отмечена высокая степень корреляции между симптомом выпуклогоконтура и доброкачественным образованием (32 из 37 ОО на плотном фоне МЖ;86,4%) и симптомом крючка и злокачественностью поражения. При этом,96крючковидное втяжение жировой ткани мы наблюдали более чем в половине(51,5%) случаев злокачественных ОО на фоне С-типа плотности МЖ (34 из 66).АВРисунок 35. Схематическое изображение (А) и фрагмент РМГ (В) с деформацией краяфиброгландулярного комплекса по типу выпуклости контура за счет образования (?)Верифицирофана ФАВ целом, симптом крючка определялся у 60 из 77 пациенток (77,9%) созлокачественными поражениями по типу ОО, АП и ЛТ.Совокупная оценка косвенных признаков, сопутствующих различным РМГаномалиям: симптомы деформации фиброгландуллярного комплекса по типукрючка и выпуклого контура, при классификации патологических изменений поданным нашего исследования способствует уверенному категорированию 4/5доброкачественных и 2/3 злокачественных поражений.Нами отмечено, что даже на фоне плотных структур тканей МЖ в 80,5%случаев (66 из 82) возможно не только заподозрить доклинические поражения повыявлению косвенных признаков в виде симптома деформации контура награнице фибро-гландуллярного комплекса и пре/ретромаммарного жира, но ипредположить природу выявленных изменений.КачественнаяоценкаМКЦвключалаизучениерентгенологических признаков, поскольку указанный типвизуализировался при сонографии (табл.
17).исключительнопоражений не97Согласно критериям системы оценки BI-RADS анализу подвергалисьследующие морфометрические характеристики МКЦ: размеры, форма, контуры,особенности распределения.Таблица 17Распределение необъемных поражений (MКЦ) по категориямBI-RADS по результатам РМГСкиалогическаясимптоматикаСтепень вероятности РМЖ0–2%2 – 95 %0%(В 2)(В 3)(В 4)Микрокальцинаты (МКЦ), n = 78Размеры и форма:Округлые, мономорфные> 95 %(В 5)Всего,n7210–194–16–20––1623397–22–29–22423497/00/20/8–174–16323––1820387–––7Сегментарное, регионарное–4––4Линейное6212–20Кластерное1416–21V-образное––32326ЛинейныеПлеоморфныеКонтуры:Четкие, ровныеНечеткие, неровныеОриентация:Внутрикожная / сосудистаяПротоковаяНе соответствует ходу протокови сосудовРаспределение:ДиффузноеДинамический контроль:стабильность изменений4–16–18прогрессия–2––2К доброкачественным морфометрическим характеристикам для пораженийданного типа относятся округлая форма с четкими контурами, повторяющими ход98сосудов/протоков, диффузное распределение.
Наибольший риск РМЖ имеютМКЦ плеоморфные, с нечеткими контурами (56,4%), линейного, V-образного иочагового распределения (85,9%).Из 78 поражений данного типа верифицировано 53 (67,9%) случая РМЖ,заподозренных по данным РМГ. После стандартной РМГМКЦ былираспределены по форме следующим образом: 20 линейных, 19 округлыхточечных и 39 плеоморфных.В 25 случаях МКЦ явились отображением доброкачественных изменений: у7 больных точечные кожные кальцификаты, 8 скоплений точечных и 2 округлыхМКЦ по снимкам с увеличением и в связи с соответствием ходу сосудов,перемещеныизначальнойкатегорииВ4вВ2;4случаялинейных,соответствующих ходу протоков, сегментарного распределения категория В2.У4женщиночаговоескоплениеразноразмерныхМКЦ,несоответствующее ходу протоков, категории В4 после применения МСКТ – МГпозволило определить четкость контуров МКЦ и выявить образования,содержащие не только вышеописанные обызвествления, но и гиподенсные, поданным денситометрии жировые включения, без патологического накопления КВкатегория В2 –верифицированы гамартомы.Также к категории В4 мы отнесли 12 случаев, где морфометрическиехарактеристики злокачественности были подтверждены РМГ с увеличением:нечеткость контуров и разноразмерность МКЦ, кластерный / V-образныйхарактер распределения, не соответствующий ходу протоков (рис.
36),верифицирован РМЖ. В 2-х случаях, хотя форма МКЦ была округлой, норасположение кластерное, поражению как впервые выявленному присвоенакатегория В3, однако при краткосрочном наблюдении через 6 месяцев отмеченоувеличение количества обызвествлений в кластере, что потребовало неотложнойморфологической верификации, диагностирован РМЖ.В 16 случаях аморфных линейных МКЦ, ориентированных к соскукатегории В4 дополнительная РМГ не позволила уточнить их характеристики.99Выполнена МСКТ – МГ, при которой кроме признаков злокачественности МКЦполучены данные по патологическому контрастированию зоны их локализации ввиде тяжа – изменения категорированы как В5, верифицирован РМЖ.
Оставшиеся23 непальпируемых поражения в виде очаговых скоплений МКЦ мы отнесли ккатегории В5, так как они имели достоверные, уверенно визуализируемыемаммографические признаки злокачественности.Такимобразом,порезультатамнашегоисследованиязначимымирентгенологическими критериями злокачественности для РМГ-аномалий по типускопления МКЦ признаны размытость контура микрокальцинатов (PPV = 93,9%),плеоморфность (PPV = 89,7%), V-образное (PPV = 88,5%), кластерное (PPV =76,0%) и линейное (PPV = 70,0%) распределение.Кроме анализа и оценки различных морфометрических характеристикобъемных образований, АП, ЛТ и патологических обызвествлений, намипроведен анализ выявляемости данных поражений в различных возрастныхгруппах.
У пациенток в возрасте 42 – 44 лет (n = 148) чаще выявлялись ОО (n =132; 89,2%), с превалированием доброкачественных процессов (n = 110; 83,3%),69,6% из которых впервые выявленные. Доля РМЖ в данной возрастной группесоставила 18,4% от всех случаев, 91,6% в виде РМГ-аномалий по типу ОО (22 из24 пациенток), 16 (66,7%) из которыхдиагностировано при первичномскрининге.У женщин в в возрасте 45 – 47 лет (n = 169), по типам РМГ-аномалийпреобладали ОО (n = 107; 63,3%), из них 69,2% доброкачественной природы.Доброкачественные НОМЖ в виде АП в 10 случаях (100%) и ЛТ в 26 из 35случаев. Доля РМЖ составила 32,5% (55 из 169), 60% в виде ОО из них 57,6% скальцификатами; 16,4% по типу ЛТ.
НОМЖ в виде МКЦ диагностированы у 17(10,1%) пациенток, 13 (76,5%) из которых злокачественного характера.Превалировали НОМЖ выявленные при повторных раундах скрининга (n = 127;75,1%).100В возрастной группе 48 – 50 лет (n = 128) преобладающие типы РМГ–аномалий: МКЦ (n = 54; 42,2%), 74,1% из них злокачественные (n = 40), вновьвыявленные и ОО (n = 48; 37,5%), где доля РМЖ составила 22,9% (n = 11), изкоторых 72,7% (n=8) с кальцинатами. Доброкачественные изменения (n = 77,60,2%) выявляли в виде ОО (n = 37), и в почти равных соотношениях ЛТ (n = 14),МКЦ (n = 14) и АП (n = 12).Таким образом, наше исследование демонстрирует наибольший риск РМЖ(от 66,7% до 90,9%) у женщин 45 – 47 и 48 – 50 лет в пременопаузе при вновьвыявленныхкальций-содержащихНОМЖ,диагностируемыхтолькорентгенологическим методом.Клиническое наблюдение № 4Пациентка К., 48 лет.
Со стороны МЖ жалоб нет. Онкоанамнез не отягощен. Ванамнезе:миома матки. Пременопауза.Протокол рентгенологического исследования обеих МЖ в 2-х проекциях (прямой и косой подуглом 45 0) от 02.04.2014 г. ЭЭД = 0,4 мЗв. Физикально:МЖ небольших размеров;без пальпаторныхизменений. Молочные железы типа С плотности (ACR). В правой МЖ на границе наружныхквадрантов, на 7,0 см от соска, определяется локальная фиброзная тяжистость неправильной формыс нечеткими контурами, размерами 6 х 10 мм, с кластером микрокальцинатов. (рис. 36 A, B). Наприцельном снимке с увеличением в 1,8 раза, определяются плеоморфные МКЦ с нечеткими контурами(рис.
36 C).В левой МЖ картина фиброзно-жировой инволюции. Сосудистый рисунок симметричен.Периферические лимфоузлы не визуализируются. Заключение: локальное нарушение архитектоники смикрокальцинатами правой молочной железы, категория BIRADS 5: рекомендована морфологическаяверификация. ЛМЖ: не достаточно данных для вынесения заключения, категория BIRADS 0,рекомендовано УЗИ.УЗИ МЖ – узловые образования в правой МЖ не выявлены. В ЛМЖ патологических измененийтканей МЖ не выявлено.Выполнена предоперационная разметка;в правой МЖ в зоне скопления МКЦ установленалокализационная игла (рис. 36 D). Верифицирован инвазивный протоковой рак. Гистологически:степеньаплазии 3 с участками внутрипротокового рака. ИГХ: РЭ 4 балла, РП 7 баллов, her/neu нет, индекспролиферации 43%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
