Диссертация (1140002), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Kerlikowske K et al., 2005).Выработка единого, методически выверенного подхода к суммарнойклинико-диагностической оценке данных, полученных с использованием арсеналадоступных методов визуализации, с оценкой факторов риска для определенияоптимального маршрута обследования пациенток различных диспансерныхвозрастных групп, по нашим данным, способствовали росту эффективностидиагностики НОМЖ и снижению количества неоправданных биопсий.Проведенные нами исследования дополнили изыскания отечественныхавторов (Корженкова, Афанасьева, Понедельникова, Ермакова и др.) и показали,что комплекс и последовательность диагностических методик зависят от типаплотности тканей МЖ, рентгенологического вида НОМЖ, их морфометрическиххарактеристик:прямыхикосвенныхпризнаковдоброкачественности/злокачественности, локализации поражений, визуализацииНОМЖ в зависимости от раунда скрининга.Частота выявляемости доклинических форм рака МЖ у женщин впременопаузальном периоде жизни в нашем исследовании коррелирует сданными мировой статистики: НОМЖ выявлены у каждой шестой женщины впременопаузе и у 30,1 % из них диагностирован непальпируемый РМЖПовышенная рентгенологическая плотность МЖ по нашим данным, как и поданным других авторов (Терновой С.К., 2012; Рожкова Н.И., 2016; ШершеневаМ.А., 2016; Васильев А.Ю., 2016; Brem R., Tabár L., 2015; Kerlikowske K., Zhu W.,2015; Melnikow J, Fenton J., 2016) явилась фактором, затрудняющим выявлениеНОМЖ при РМГ у пациенток в пременопаузе в 26,7% случаев, особо вдиспансерной группе 42 – 44 лет.
Пациентки в возрастных группах 45 – 47 и 48 –50 лет отличались преобладанием благоприятных типов рентгенологической147плотности МЖ, доля которых составила 33,2% и 27,6% от общего числаобследуемых, что явилось фактором затрудняющим УЗ-визуализацию НОМЖ вкаждом третьем случае.Пик выявляемости НОМЖ в нашем исследовании пришелся на возрастнуюгруппу 45 – 47 лет (37,9%), что сопоставимо с данными других исследователей(Рожкова Н.И., 2013; Аксель Е.М., 2013; Нелюбина Л.А., 2013; Каприн А.Д.
ссоавт.,2014,Дианов М.А. , 2015; Fajardo L., Pisano E., 2004), второй повстречаемости НОМЖ в нашем исследовании стала группа 42-44 лет (33,3%),меньше всего женщин с выявленными доклиническими изменениями МЖотносились к возрасту 48 – 50 лет (28,8%).Так же как и в работах других авторов (Poжкoва H.И., Mecкиx E.B., 2012;Корженкова Г.П., 2013; Лесько К.А., 2014; Mario J., 2015; Smetherman D., 2015), внашем исследовании рентгенологически НОМЖ у пациенток в пременопаузальномпериоде были представлены всеми рентгенологическими видами НОМЖ: ОО(56,2%), ЛТ (11,2%), АП (6,7%), МКЦ (17,5%).
Еще 8,3% доклиническихобразований выявлены при УЗИ.Кроме того, в нашем исследовании, показано, что для диспансерныхвозрастных групп женщин в период пременопаузы характерны определенныерентгеновиды НОМЖ, а их морфометрические характеристики позволяютпровести корреляцию с гистологическими соответствиями доброкачественным излокачественным нозологическим формам.В нашем исследовании определены прямые критерии доброкачественности излокачественностиподиагностическойзначимостидлякаждогорентгенологических видов НОМЖ. Для объемных образований это в первуюочередь краеобразующие характеристики: нечеткость контуров образования(PPV=96,9%), даже при правильной форме, соотносит поражение в категорию сриском РМЖ более 95% (рис.
48). Неопределенная форма образования(PPV=84,8%) также явилась высокоточным критерием злокачественности.Подобные результаты получил в своих работах Cheng L., Li X. (2012).148Рисунок 47. Алгоритм дагностики НОМЖ при выявлении объемного образованияЧеткие ровные контуры (NPV=98,9%) и правильная форма ОО (NPV=88%)по нашему мнению являются надежными критериями доброкачественности,категории с нулевым риском РМЖ. В работах отечественных авторов (РожковаН.И., Меских Е.В.,2012) получены данные об определяющей роли формыобразования, а контур рассматривается как менее значимая характеристика.149Рисунок 48.
Алгоритм при визуализации НОМЖ по типу локальной перестройки структурыПо результатам нашего исследования значимыми ретгенологическимикритериями злокачественности для РМГ-аномалий по типу скопления МКЦпризнаны линейная и извитая форма, размытость контура микрообызвествлений(PPV=93,9%), V-образное (PPV=88,5%), кластерное (PPV=76,0%) распределение.Аналогичные данные получены в исследованиях Г.Б. Громова (2007), Г.П.Корженковой (2013), K. Kerlikowske (2007), G. А. Carmen (2009). Другие авторы(Karamouzis M.V., 2002; Evans А., 2003; Лесько К.А., 2014) относят точечныемикрокальцинаты к злокачественным в 26,7-50% случаях.Для НОМЖ по типу ЛТ (рис. 48) по нашим данным и в работах зарубежныхавторов (Boyer B., Russ E.
, 2014) доброкачественные изменения визуализировали150в виде «черной звезды» (NРV = 85,7%), РМЖ – по типу «белой звезды» (PPV =88,9%). Изменения в виде АП, по нашим данным, не имеют прямыхрентгенологических признаков, определяющих природу поражений, что созвучнос работами В.Ф. Семиглазова (2003), J . Mario (2015).Следует отметить, что для подтверждения выявленных изменений,определениятопикиморфометрическихНОМЖ,характеристикувереннойтрактовкипоражений,мыширококачественныхприменялидополнительные методики и проекции РМГ, переходя от скрининговой в форматрасширенной РМГ. Наиболее часто выполняли боковые маммограммы (85,4%).Прицельные снимки с максимальной локальной компрессией выполняли в23,6% случаях с целью уточнения краеобразующих характеристик, выявленияфеноменаизменчивости,состоянияокружающихструктур.Прицельныемаммограммы с увеличением в 1,8 раз нами применены в 19,3% случаях дляполучения прямых критериев микрокальцинатов, 87,2% которых правильнокатегорированы исключительно на основании данных снимков с увеличением(рис.
49).Посредством применения расширенного формата РМГ, в частности,прицельных снимков с максимальной локальной компрессией, мы получиликосвенные признаки, сопутствующие НОМЖ: признак изменчивости, который внашем исследовании признан важным дополнительным критерием оценки ОО.Доброкачественныеобразованияв84,7%случаевхарактеризовалисьизменчивостью формы с увеличением размеров при максимальной локальнойкомпрессии; злокачественные в 95,8% сохраняли свою форму и размеры.151Рисунок 49. Алгоритм дагностики НОМЖ при выявлении микрокальцинатовКроме того, анализ архитектоники структур МЖ позволил нам выявитьдополнительные признаки, которые, на наш взгляд, наиболее ценны при плотномрентгенологическом фоне МЖ: деформация фиброгландуллярного комплекса потипу выпуклой линзы (NРV = 86,4%) как признак доброкачественности, и по типукрючка (PPV = 77,9%) как проявление злокачественности.Нами отмечено, что локализация поражений играет важную роль вопределении риска РМЖ: расположение НОМЖ в треугольниках тревогиповышает категорию выявленных изменений и риск РМЖ в 40% случаев.В нашем исследовании показано, что переход в формат расширенной РМГ ссовокупным анализом прямых и косвенных признаков НОМЖспособствовалколичественному перераспределению НОМЖ в категориях BI-RADS в связи с152иной качественной трактовкой характеристик последних: 4,7% В3 и 7,1% В4перемещены в категорию нулевого риска РМЖ с консервативной наблюдательнойтактикой.
Уверенное выявление скрытых или не очевидных морфометрическихпризнаков поражений посредством применения расширенной РМГ повысилоспецифичность метода на 12,1% и уменьшило количество необоснованныхбиопсий на 11,8%.В нашем исследовании доказана значимость клинико-анамнестическогообследованиясвоспалительныевыявлениемпроцессы,факторовтравмыриска,итаких,какперенесенныепредшествующиеоперативныевмешательства. Правильной качественной оценке ЛТ способствовали косвенныепризнаки доброкачественности: в 63,2% интактность окружающих тканей МЖ; в52% анамнестические данные и соответствие зоны поражения расположениюкожного рубца; в 36% возможность сравнения текущих снимков с протоколамипредшествующих.Вид рентгенологически выявленных НОМЖ и их критерии, наличие старыхмаммограмм, согласованность данных классических инструментальных методов ианамнеза являются решающими в определении тактики и маршрутизациидальнейшего обследования пациентки.
Также нами определена значимостьраспределения диагностированных НОМЖ в зависимости от раунда скрининга навпервые выявленные при первичной РМГ и при повторных раундах. Долязлокачественных поражений выявленных при первичной РМГ составила 26,9%, авпервые выявленных при повторных РМГ – 73,1% от всех диагностированныхслучаев РМЖ, что в 2,7 раза выше. Первичный скрининг демонстрируетнаибольшую выявляемость РМЖ в возрасте 42 – 44 года (3,6%), где количествопациенток многократно больше.
В нашем исследовании также отмеченатенденция к росту удельного весаРМЖ диагностированного при повторныхраундах РМГ с увеличением возраста обследуемых. Доля РМЖ в более старшей(48 – 50) возрастной группе на 9% выше, чем в возрасте 45 – 47 лет и на 11,6%больше чем в группе 42 – 44 года (34,4% против 25,4% и 22,8% соответственно).153Данное наблюдение подчеркивает роль возраста, как одного из достоверныхфакторов риска развития РМЖ и необходимость обязательного динамическогорентгенологического контроля за состоянием МЖ пациенток пременопаузальногопериода, как группы повышенного риска по развитию РМЖ.ПриУЗИподтвержденакатегория212НОМЖпотипуООивизуализировано еще 37 ОО при IV типе плотности МЖ, что составило 86,8%, изкоторых 69,7% имели доброкачественную природу, а 17,1% соответствовалиРМЖ.
Кроме того, в 87,3% случаях при УЗИ определили нозологическую формупоражений. Категории изменений по типу АП подтверждены УЗИ в 26,6%случаях, в 6,7% перемещены в категорию с высоким риском РМЖ. Из 50 НОМЖпо типу ЛТ при УЗИ изменения выявлены у 58% больных, из которых 20%перемещены в категорию нулевого риска РМЖ). При рентгенологическомвыявлении МКЦ в 32,1% случаев косвенно подтверждена их доброкачественнаяприрода (внутрикожная локализация, соответствие ходу сосудов, протоков).Остальные 67,9% поражений по типу МКЦ не визуализировались при УЗИ.Внашемисследованииотмечаетсяповышениеинформативностисовокупности методов РМГ и УЗИ при визуализации доброкачественныхобразований на 12% (253 по данным Rg+US против 221 по данным РМГ).Характеристики НОМЖ доброкачественной природы коррелировали с даннымиРМГ в 98% случаев.
Значимые УЗ-признаки доброкачественности: правильнаяформа (76,3%) и четкий контур (75,1%).РМЖ диагностирован при УЗИ в 46,2 % случаях. Значимыми УЗкритериями для РМЖ по типу ОО признаны спикулоподобные контуры (100%),неправильная форма (81,7%) и непараллельная ориентация (76,5%).Таким образом, большая часть НОМЖ (n = 313; 70,3%)какдоброкачественной (n = 253; 56,9%) так и злокачественной (n = 60; 13,5%)природы, выявленных при РМГ определялась и при УЗИ, подтверждая и/илиуточняя категорию изменений по классификации BI-RADS.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
