Диссертация (1139845), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По данным DEX уних отмечалась патологическая недооценка своей регуляторной дисфункции,проявлявшаяся за счет расхождений ответов пациента и наблюдателя по пунктам,отражающим способностьконтролировать поведенческие и эмоциональныереакции, при этом у этих больных отсутствовалипризнаки патологической49переоценкиповседневныхдвигательныхисобственнокогнитивныхвозможностей по данным шкал НСКВ и НСДВ.Клинически эти пациенты отличались поведенческой расторможенностью,вспыльчивостью, нарушением чувства дистанции по отношению к медицинскомуперсоналу.
По данным опросника DEX, наибольшие расхождения в ответахсамого пациента и наблюдателя касались утверждений, характеризующихспособностьисследуемогосдерживатьсвоиэмоциональныепроявления,например: «находясь в обществе, я могу сказать или сделать что-то, что вызовет уокружающих смущениеи замешательство»,«яраздражаюсь по самымнезначительным поводам», «мне бывает трудно остановиться и перестатьговорить и делать то, что я уже начал». Выделение этой группы, несмотря нанебольшое количество составивших ее больных, мы считаем правомерной,поскольку у них и клинически, и по DEX, отчетливо выявлялась анозогнозиянарушений способности ксамоконтролю, в то время как самооценкакогнитивных возможностей была вполне адекватной.В 3 группу вошли 23 из 150 больных (15 %) с таким вариантом анозогнозии,как«анозогнозиятолькокогнитивнойдисфункции».Клиническимиособенностями пациентов этой группы являлась патологическая недооценкасвоего дефекта в сферах памяти, ориентировки в пространстве, расстройствгнозиса и праксиса, проблем с речью.
У этих пациентов выявлялась анозогнозиякогнитивных нарушений по шкале НСКВ, а по данным DEX — патологическаянедооценкарегуляторнойдисфункции,однакоприэтомотсутствовалаанозогнозия двигательной дисфункции по шкале НСДВ. У 15 из 23 (65%)больных этой группы имелись двигательные нарушения в виде парезов. Междутем, эти больные адекватно оценивали свои двигательные возможности.
Один изпациентов, имеющий зрительно-пространственные нарушения, так объяснял свойуход из стационара: «Я решил ненадолго сходить домой, к супруге. Ведь наш домнаходится около больницы. Выйдя из стационара, я пошел в направлении дома,но его (дома) на месте не оказалось. Вернуться обратно я не смог, потому чтозабыл, как вышел на улицу».504 группуанозогнозии,составили 21 из 150 больных (14 %) с таким вариантомкак«сочетаннаяанозогнозиядвигательнойикогнитивнойдисфункции». Клиническими особенностями этой группы являлось то, что всепациенты 4 группы имели двигательные нарушения в виде парезов или плегии. Уэтих пациентов имелась анозогнозия когнитивной дисфункции (АКД) по шкалеНСКВ, патологическая недооценка своей регуляторной дисфункции по даннымDEX, а также анозогнозия двигательной дисфункции (АДД) по шкале НСДВ ишкале анозогнозии.Все эти больные недооценивали степень своих двигательных расстройств,часто объясняя имеющийся дефицит другими причинами, такими как, например:«Воспалились суставы».
Другая больнаятак объясняла невозможностьсовершить произвольные движения левыми конечностями: «Я сейчас устала, нехочу двигаться». Еще один из пациентов утверждал, что «жена не разрешает» емувставать. В ряде случаев пациенты относились к своему дефекту безучастно.Например, больной с левосторонней гемиплегией, отмечал: «Левая сторона меняне беспокоит, я могу работать правой рукой и лежа».
Другой пациент свыраженным парезом в руке считал, что «рука работает удовлетворительно». Всебольные этой группы переоценивали также и свои когнитивные возможности, тоесть изолированно анозогнозия двигательной дисфункции, без сочетания санозогнозией когнитивной дисфункции, не встречалась. Кроме того, 7 из 21 (33%)больных с сочетанной анозогнозией когнитивной и двигательной дисфункции, втот момент, когда им давалось задание выполнить движение парализованнымиконечностями,начиналиобвинятьмедицинскийперсоналилисвоихродственников в невозможности выполнения движения. Между тем, факт наличияу себя функциональных двигательных нарушений больными не осознавался.
У 6из 21 (28%) пациентов 4-ой группы имели место конфабуляции в вечернее илиночное время, касающиеся их двигательных возможностей: например, больная слевосторонней гемиплегией считала: «Я ежедневно вечером хожу по коридору»,другой пациент утверждал: «Я ночью делаю зарядку, моя рука хорошо работает, асейчас я просто утомился, вот она и не двигается!».51Частота разных вариантов анозогнозии у госпитализированных больных востром периоде полушарного ишемического инсульта представлена на Рис.3.3.3%15%Изолированная анозогнозиянарушений самоконтроля14%68%Анозогнозия толькокогнитивной дисфункцииСочетанная анозогнозиядвигательной и когнитивнойдисфункцииОтсутствие анозогнозииРис.
3.3. Частота разных вариантов анозогнозии у госпитализированныхбольных в остром периоде полушарного ишемического инсультаПри осмотре пациентов на момент Т 2 (13-15 день ишемического инсульта) у22 из 49 пациентов (45%) анозогнозия по данным шкал НСКВ и НСДВ, а такжеопросника DEX существенно регрессировала. Таким образом, к окончаниюострого периода полушарного ИИ нарушение осознания своих двигательныхи\или когнитивных функциональных возможностей сохранялось у 27 из 150пациентов, т.е. в 18 % случаев. Абсолютная и относительная частота разныхвариантов анозогнозии на момент Т1 и Т2 представлена в таблице 3.2.52Таблица 3.2.Абсолютная и относительная частота разных вариантов анозогнозии на 3-5(Т1) и 13-15 (Т2) дни от момента развития острого полушарного ишемическогоинсультаНаличие / вариант Т1 обследованиеТ2 обследованиеРанозогнозииn=150n=150Нет анозогнозии101 (67,3%)123 (82,0%)р=0,002Изолированная5 (3,3%)3 (2,0%)р=0,579только 23 (15,4%)10 (6,7%)р=0,00821 (14,0%)14 (9,3%)р=0,08анозогнозиянарушениясамоконтроляАнозогнозиякогнитивнойдисфункцииСочетаннаяанозогнозиякогнитивнойидвигательнойдисфункцииТаким образом, суммарно те или иные нарушения осознания своихдвигательных и/или когнитивных функциональных возможностей, включая такуюсамуюлегкуюихформу,какизолированнаяанозогнозиянарушенийсамоконтроля, в начале острого периода ишемического инсульта (3-5 день) внашей работе были обнаружены у 49 из 150 пациентов, т.е.
в 32,6 % случаев, а к10-13 дню –у 27 из 150 пациентов, т.е. в 18 % случаев. Анозогнозииядвигательной дисфункции у больных с острым полушарным ИИ всегдасочеталась с анозогнозией когнитивной дисфункции и встречалась в такомварианте в 14% случаев. Вариант анозогнозии только когнитивной дисфункции53наблюдался в 15% случаев, то есть с частотой, близкой к частоте сочетаннойанозогнозии двигательной и когнитивной дисфункции.Следуетотметить,чтообщийпоказательчастотывстречаемостианозогнозии в остром периоде ишемического инсульта в нашем исследованииможет быть занижен в связи с исключением пациентов ссубтенториальнойлокализацией инсульта, деменцией, сенсорной афазией, амблиопией (в том числекорковой слепотой), тяжелой декомпенсированной соматической патологией.54ГЛАВА 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ АНОЗОГНОЗИИ СНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, ДРУГИМИКОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ, УРОВНЯМИ ТРЕВОГИ ИДЕПРЕССИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГОИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТААнозогнозияявляетсяоднимизмногихклинических проявленийишемического инсульта [22], однако до настоящего времени не изучена ее связь сневрологическими нарушениями, другими когнитивными расстройствамииуровнями тревоги и депрессии у больных с полушарным инсультом.
Между тем,прояснение этих вопросов может способствовать улучшению диагностикианозогнозии при инсульте и оптимизации подходов кнейрореабилитациибольных.4.1. Связь анозогнозии с неврологической симптоматикой в остромпериоде полушарного ишемического инсультаСреди всех 150 обследованных больных, как было сказано в главе 2, у 110 из150 (73%) человек при неврологическом осмотре выявлялось снижениемышечной силы в конечностях, при этом у 56 из 150 (37%) больных былдиагностирован легкий, у 54 из 150 (36%) больных – умеренный или грубыйпарез.
Нарушение координации движений (атаксия) имелось у 56 из 150 (37%)пациентов. Чувствительные нарушения были обнаружены в 79 из 150 (53%)случаев.У больных с анозогнозией (изолированная анозогнозиянарушенийсамоконтроля, анозогнозия только когнитивной дисфункции, а также сочетаннаяанозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции) снижение мышечной силыв конечностях выявлялось у 46 из 49 (94%) случаев, то есть чаще, чем в целом вгруппе всех обследованных больных (р = 0,04). Среди пациентов с анозогнозиейконтралатеральный очагу инсульта монопарез руки встречался у 2 из 49 (4%)55человек, монопарез ноги - у14 из 49 (28%) пациентов, контралатеральныйгемипарез наблюдался в 30 из 49 (61%) случаев.
Легкий гемипарез был обнаружену 8 из 30 (26%) человек, умеренный гемипарез - у 9 из 30 (30%) пациентов; в 13 из30 (43%) случаев больные имели грубый гемипарез вплоть до плегии вконечностях.Расстройства поверхностных видов чувствительности (болевой итемпературной) были обнаружены у 29 из 49 (59%) обследуемых с анозогнозией,нарушения глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства и чувстваположения) - у 27 из 49 (55 %) больных. Т.о, частота встречаемости нарушенийчувствительности у больных с анозогнозией и без анозогнозии значимо неразличалась.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
