Диссертация (1139845), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Проводилась проба наназывание предметов, частей тела. Исследовалось понимание речи: простыхкоманд и сложных логико-грамматических конструкций. Исследование счетныхопераций включало выполнение серийного счета (от ста вычитать по семь).При исследовании слухоречевой памяти больному для запоминанияпредлагался ряд из десяти односложных слов, не связанных по смыслу друг сдругом.Предъявлениевербальногорядаповторялипятьраз.Объемкратковременной слухоречевой памяти и способность к активному заучиваниюоценивались по числу слов, правильно воспроизведенных после каждого из пятипредъявлений задания. Отсроченное запоминание определялось через 30 минут иоценивалось по количеству правильно воспроизведенных слов.Возможность обобщения и абстрагирования оценивалось повыполнениятеста на исключение понятийрезультатам«Пятый лишний», пробынанахождение сходств и различий и толкования переносного смысла пословиц ипоговорок, проба «Решение арифметических задач», в том числе тех, которыетребуют выполнения промежуточных действий.
Оценивалась возможностьсамостоятельного составления плана решения задачи. [22, 31, 14, 13].31Для краткой интегральной оценки степени когнитивной дисфункциииспользовалась«Батареятестовдляоценкилобнойдисфункции[11],включающая задания на концептуализацию, беглость речи, динамическийпраксис, простую и усложненную реакцию выбора, исследование хватательныхрефлексов.
Общий результат теста вычисляется путем суммации результатов покаждому из заданий. Чем меньше результат теста, тем более выраженкогнитивный дефицит. Применялась следующая система оценки результатов (цит.по Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2010):суммарная оценка в 16-18 баллов соответствуетнормальным когнитивным функциям или легкой когнитивной дисфункции; 12-15баллов чаще свидетельствует об умеренной лобной дисфункции; 11 и нижехарактерны для выраженной лобной дисфункции.Возможность произвольной концентрациивнимания исследовалась порезультатам выполнения вышеназванного задания на вычитание из 100 по 7 ипробы «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа».При исследовании функции праксиса применялись как задания из методикинейропсихологического обследования А.Р. Лурии, так и пробы, разработанныедругимиавторами.Дляоценкикинетическогопраксисаиспользоваласьтрехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» [22, 31, 5].
Задание выполнялось длякаждойрукидвигательногопоотдельности.стереотипа,Оцениваласьспособностькскоростьпереключениюформированияиудержаниюдвигательной программы, допускаемые ошибки. Для оценки кинестетическогопраксиса использовались следующие тесты: тест «Воспроизведение позы пальцевруки» [22, 5]. Пациента просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти ипальцам больного произвольную позу и просит пациента ее запомнить, затемразрушает эту позу и возвращает кисти больного нейтральное положение.
Послеэтого пациента просят самостоятельно воспроизвести ранее установленную позукисти. Также применялся тест «Воспроизведение или копирование положенийруки экзаменатора» [82]. Пациент располагается напротив исследователя застолом. Экзаменатор достаточно быстро демонстрирует определенное положениекисти, после чего больного просят повторить этот жест по памяти.
Задание32выполнялось для каждой рукой по отдельности. Оцениваласьточностьвоспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а такжеспособность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке [82].Также учитывались результаты применения теста«Реальное использованиепредметов по вербальной команде». Больному поочередно давали в руки шестьпредметов (ластик, расческа, молоток, стакан, ложка и зубная щетка) и просилипродемонстрировать их использование.
Задание выполнялось правой рукой (дляправшей), так как выполнение этого теста левой (у правшей) рукой не являетсяфизиологичным [6].Для оценки пространственного праксиса применялся тест «Копированиекуба» [22, 5]. Оценивалась возможность копирования фигуры с образца; наличиеошибок, а также тот факт, исправлял ли больной ошибки самостоятельно или жепосле подсказок, либо не мог исправить ошибки вовсе.Регуляторный праксис оценивался с использованием пробы: «Сложныедействия с использованием ряда предметов по вербальной команде [58]. Пациентапросили выполнить сложные последовательные действия: выпить стакан воды(на столе перед ним находилась закрытая бутылка и стакан) или погладить белье(на столе располагались утюг, такнь и обесточенная розетка).
Оценивалисьошибки последовательности отдельных элементов движений в виде ихперестановки, пропусков и т.д., а также ошибки содержательной стороныдействия – персеверации, незавершенность действия, использование предметов непо назначению.При исследовании зрительного предметного гнозиса больному предлагалосьузнать и назвать нарисованные реальные предметы и наложенные друг на другаконтурные изображения (фигуры Поппельрейтера).При исследовании зрительно - пространственного гнозиса больнымпредлагалось узнать время на часах без цифрового обозначения.
Такжеучитывались результаты наблюдения за больным в процессе его повседневнойактивности.33Исследование на гемипространственный зрительный неглект проводилосьпо методике Lezak M.D. и соавт. (2004) [86]. Больному давался лист бумаги.Исследователь просил его нарисовать на нем в произвольной форме цветок ициферблат часов с цифрами. О наличии игнорирования одной стороныпространства свидетельствовали особенности расположения изображения (принеглекте - лишь на одной половине листа), а также особенности самих рисунков(в виде их асимметрии за счет утраты деталей на стороне неглекта). Такжеприменялся тест нахождения точки бисекции отрезка.
Пациенту предлагалосьуказать середину отрезка длиной 15 см, нарисованного на листе бумаги. При этомо неглекте свидетельствовало смещение точки бисекции. Измерялось отклонениеметки, поставленной больным, от истинной середины отрезка (в мм). Болеедлинная часть отрезка располагалась со стороны неглекта.При исследовании слухового гнозиса оценивалось восприятие ритмическихконструкций. Больному предлагалось воспроизвести ритмическую конструкциюпо предлагаемому образцу. О нарушении слухового гнозиса свидетельствовалонеправильное количество ударов в «пачке», нарушение расстановки акцентов,несоблюдение долготы пауз и хаотичное воспроизведение ритмов.Исследование соматосенсорного гнозиса[31, 29] включало пробы натрехмерно-пространственное чувство (стереогноз), двухмерно-пространственноечувство, дискриминационное чувство.
Стереогностическое чувство проверялосьпутем оценки способности узнавания на ощупь с закрытыми глазами мелкихзнакомых предметов (ключа, монеты, кольца) и типа поверхности предмета.Исследованиедвухмерно-пространственногочувствапроводилосьтак:исследователь рисовал тупым предметом на коже больного цифры, буквы ипростые геометрические фигуры (круг, крест, треугольник). Пациент должен былраспознать эти фигуры с закрытыми глазами.оценивалосьпутемпроверкиспособностиДискриминационное чувстворазличатьдваодновременнонаносимых раздражителя на близкорасположенных точках поверхности тела.
Приэтом определяют, различает ли пациент оба прикосновения или воспринимает ихкак одно.34Для выявления одностороннего гемитактильного неглета использовалсятест на синхронную двустороннюю стимуляцию [86]. Больного просили закрытьглаза. Врач предупреждал пациента, что будет попеременно дотрагиваться до егорук и просил каждый раз при ощущении прикосновения сообщать о том, где онего почувствует – в правой руке, левой руке или обеих руках сразу. Приодностороннем тактильном неглекте больной правильно называет сторонуприкосновения до тех пор, пока оно осуществляется поочередно справа и слева,однако в случае двустороннего синхронного раздражения называет лишь однуруку, игнорируя сторону неглекта [72].Для обнаружения расстройств схемы тела мы исследовали способностьбольного ориентироваться в своем теле и различать правую и левую стороны.Больногопросилиприкоснутьсяктойчаститела,которуюназывалисследователь, например: «Покажите, пожалуйста, Ваше правое ухо (левый глаз,правую ногу) или: «Дотроньтесь до своей правой щеки левой рукой» и т.д.
Длявыявления пальцевой агнозии использовалось задание на называние пальцев рук[86]. Пациенту предлагали назвать тот палец, к которому прикасаетсяисследователь.Затембольногопросилипоказатьпалец(«большой»,«указательный», «средний», «безымянный»), который называл исследователь.Тест поочередно проводился на правой и левой руке.Для выявления синдрома «чужой» рукипри расспросе больногоиспользовались признаки, предложенные R.S.Doody и J.Jancovic в 1992 г., аименно совокупность следующих симптомов: непроизвольная, возникающаянеожиданно для пациента и не характерная для других типов неврологическихрасстройствдвигательнаяактивностьруки;«враждебности» по отношению к своейощущение«чуждости»иливерхней конечности; неспособностьраспознать без зрительного контроля принадлежность руки своему телу;одушевление («персонификация») руки [59].2.4.
Методики, используемые для диагностики анозогнозииДля изучения анозогнозии применялись следующие методики: «Шкалаанозогнозии» (Anosognosia Score) [108]; русскоязычный вариант «Опросника35нарушений исполнительных функций» (англ. Dysexecutive Questionnaire, сокр.DEX) [53, 54] (BADS Russian Translation 2009 by Pearson. All rights reserved), атакже разработаннаяна кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинскойгенетики НижГМА «Методика оценки нарушений осознания двигательных икогнитивных возможностей у больных с поражением головного мозга» [8],приложение 1.Методика«Шкалаанозогнозии»(AnosognosiaScore),определяетадекватность самооценки гемипареза и дефекта полей зрения [108].Взависимости от активности предъявления жалоб на двигательный дефицит илинарушение полей зрения суммарный балл может составить от 0 до 3 единиц. Чемвыше полученный тестовый балл, тем меньше степень осознания своего дефекта упациента.«Опросникнарушений исполнительных функций» (англ.
DysexecutiveQuestionnaire, сокр. DEX) (Behavioural Assessment of the Dysexecutive SyndromeCopyright © 1996 by Barbara A. Wilson, Nick Alderman, Paul W. Burgess, HazelEmslie and Jonathan J Evans. Russian Translation Copyright © 2009 by Barbara AWilson, Nick Alderman, Paul W Burgess, Hazel Emslie and Jonathan J Evans.Translated and reproduced with permission.выраженностьнарушенийосознанияAll rights reserved) измеряетбольнымрегуляторнойдисфункции.Опросник DEX- состоит из 20 пунктов и отражает типичные для регуляторнойдисфункции расстройства в эмоциональной, мотивационной, когнитивной,поведенческой и личностной сферах [53].
Оценка каждого пункта ранжируетсяпо пятибалльной шкале в зависимости от тяжести нарушения. О степенинарушений осознания больным своей регуляторной дисфункции судят порасхождению его ответов сответами хорошо знающего его человека(«наблюдателя»). В качестве критерия патологической недооценки испытуемымсвоей регуляторной дисфункции при использовании опросника DEX нами былапринята разница сумм ответов больного и наблюдателя, равная «-13» баллам именее, а в качестве критерия переоценки регуляторных нарушений — разницасумм ответов больного и наблюдателя, равная «+14» баллам и более, как36встречающиеся менее чем у 5% здоровых лиц.
Так как значение разницы междуответами пациента и наблюдателя могли принимать как положительные, так иотрицательные значения, при выполнении арифметическихопераций форматпредставления «сырых» оценок видоизменялся путем прибавления константы,что позволяло записывать положительные и отрицательные порядки в видеположительных чисел. Из окончательных результатов константа вычиталась.«Методика оценки нарушений осознания двигательных и когнитивныхвозможностей» основана на сопоставлении мнения больного относительнорезультатов своей деятельности и объективныхзаданий, приближенных к реальнойпоказателейвыполнения имжизни (Приложение 1). Она позволяетизмерять степень переоценки или недооценки испытуемым своих повседневныхфизических или ментальных возможностей и включает четыре субшкалы, первыедве из которыхпредназначеныдля субъективной и объективной оценкивозможности выполнения физических действий, а третья и четвертая - длясубъективной и объективной оценкивозможностивыполнения умственныхдействий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
