Диссертация (1139845), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Такого родасведениямогутспособствоватьулучшениюклиническойдиагностикианозогнозии, более полному пониманию причин функциональных ограничений уконкретных больных с инсультом и оптимизации их индивидуальных программнейрореабилитации.Все вышесказанное определило цель и задачи нашей работы.Цель исследованияЦелью исследования явилось изучение частоты встречаемости анозогнозии,еенейровизуализационныхневрологическимиикоррелятов,нейропсихологическимивзаимосвязисимптомамисидругимивлиянияна7эффективностьмедицинскойреабилитациибольныхвостромпериодеполушарного ишемического инсульта.Задачи исследования1.
Установить частотувстречаемости анозогнозии двигательнойикогнитивной дисфункции у больных в остром периоде ишемического инсульта.2.Изучитьдисфункциисвзаимосвязьанозогнозииневрологическойдвигательнойсимптоматикой,когнитивных функций и уровнями тревогиикогнитивнойнарушениямидругихи депрессии у больных в остромпериоде ишемического инсульта.3. Выявить локализациюишемического поражения головного мозга,сопряженную с развитием определенных форм анозогнозии в остром периодеинсульта.4. Провести сравнительный анализ частоты развития различных форманозогнозии при поражении левого и правого полушарий головного мозга.5. Исследовать влияние патологической переоценкидвигательных и когнитивных возможностейбольными своихна эффективность их раннеймедицинской реабилитации в остром периоде ишемического инсульта.Научная новизна исследованияАнозогнозия двигательной дисфункции у больных с острым полушарнымишемическиминсультомвсегдасочетаетсясанозогнозиейкогнитивнойдисфункции.
Анозогнозия только когнитивной дисфункции встречается у 15%, асочетанная анозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции – у 14%больных в остром периоде полушарного ИИ. Впервые доказано, что сочетаннаяанозогнозиядвигательнойикогнитивнойдисфункциинаблюдаетсяпреимущественно при поражении правого полушария головного мозга, в то время8как анозогнозия только когнитивной дисфункции при право- и левополушарныхИИ встречается с равной частотой.Показано, что у 76% больных с сочетанной анозогнозией двигательной икогнитивной дисфункции имеются обширные очаги ишемии в задних отделахголовного мозга, а у больных с анозогнозией только когнитивной дисфункциитакой закономерности не выявляется.Впервые обнаружено, что больные с анозогнозией двигательных и/иликогнитивных нарушений имеют более выраженный лейкоареоз по даннымнейровизуализационногоисследованияголовногомозгапо сравнениюспациентами без анозогнозии, что косвенно указывает на значение «разобщения»лобной доли с подкорковыми структурами и вторичной лобной дисфункции вразвитии анозогнозии.Установлено, что больные с анозогнозией только когнитивной дисфункции ибольные с сочетанной анозогнозией когнитивной и двигательной дисфункции востром периоде полушарного ИИ отличаются от больных без анозогнозиибольшей тяжестью неврологического дефицита и большей выраженностьюнарушения управляющих функций.Впервые продемонстрировано, что сочетанная анозогнозия когнитивной идвигательной дисфункции в 76% сопряжена с односторонним пространственными тактильным неглектом.Уровень тревоги у больных с анозогнозией двигательных и когнитивныхнарушений статистически значимо ниже, чем у больных, имеющих анозогнозиютолько когнитивных нарушений, и чем у больных без анозогнозии.Впервые доказано, что анозогнозия отрицательно влияет на степеньдостижения больными целей ранней реабилитации востром периодеполушарного ИИ, и это влияние более выражено при наличии анозогнозии каккогнитивного, так и двигательного дефицита, чем при агнозии толькокогнитивной дисфункции.9Практическая значимость работы1.
Полученные данные о высокой частоте встречаемости анозогнозиидвигательной и когнитивной дисфункции у пациентов с обширными очагами ИИв задних отделах правого полушария головного мозга могут способствоватьулучшению своевременной диагностики и коррекции анозогнозии у больных синсультом.2.Выявленноенегативноевлияниенастепеньдостиженияреабилитационных целей как анозогнозии только когнитивной дисфункции, так иее сочетания санозогнозией двигательной дисфункции указывает нанеобходимость включения в программы реабилитации специальных воздействийдля повышения осознания пациентами своего функционального дефицита.3. Обнаружение сопряженности анозогнозии двигательного и когнитивногодефицита с неглектом и выраженной регуляторной дисфункцией свидетельствуето необходимости включения в программы ранней реабилитации даннойкатегории больных целого комплекса методик, направленных на улучшениеосознания болезни,коррекцию неглекта и восстановление/компенсациюуправляющих функций.Положения, выносимые на защиту1) Анозогнозия двигательной дисфункции у больных с острым полушарнымишемическиминсультомвсегдасочетаетсясанозогнозиейкогнитивнойдисфункции.
Сочетанная анозогнозия двигательной и когнитивной дисфункциивстречается у 14 % больных, а анозогнозия только когнитивной дисфункции — у15% больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта.102) У больных с анозогнозией двигательной и когнитивной дисфункции востром периоде полушарного ишемического инсульта отмечается более тяжелаяневрологическая симптоматика и более выраженные нарушения управляющихфункций, чем у больных с адекватной самооценкой своих двигательных икогнитивных возможностей. У больных с сочетанной анозогнозией двигательнойи когнитивной дисфункции в 76 % случаев выявляется односторонний зрительнопространственный и/или тактильный неглект.3) К развитию анозогнозии двигательной дисфункции в остром периодеполушарного инсульта предрасполагают большие размеры очага ишемии,локализация инсультав задних отделах головного мозга ивыраженныйлейкоареоз.4) Анозогнозия неблагоприятно влияет на степень достижения больнымииндивидуальных целей ранней реабилитации в остром периоде полушарногоишемического инсульта.
Это влияние более выражено при наличии анозогнозиикак когнитивной, так и двигательной дисфункции, чем при агнозии толькокогнитивной дисфункции.Личный вклад автораЛичный вклад автора заключается в постановке задач и разработке дизайнаисследования, отборе пациентов, сборе анамнеза заболевания и анамнеза жизни,проведенииклиническогосоматического,неврологическогоинейропсихологического обследования, проведения тестирования пациентов поспециальным шкалам и опросникам, создании базы данных, статистическойобработке полученных результатов, их анализе и обобщении, формулировкевыводов, написании диссертации.11Внедрение результатов исследованияРезультаты работы внедрены в практическую деятельность неврологовРегионального сосудистого центра № 2 больницы ГБУЗ НО «НОКБ им.
Н.АСемашко», учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинскойгенетики ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»Минздрава России.Апробация работыОсновные результаты исследования были доложены и обсуждены на Шестоймеждународной конференции по когнитивной науке (Калининград, 23-27 июня2014); на Объединенном конгрессе европейских неврологов [Joint Congress ofEuropean Neurology] (Стамбул, 31 мая- 3 июня 2014); на III Российскоммеждународном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 610 октября 2014); на VII Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2015»(Москва, 2-3 июня 2015); на 20-й Нижегородской сессии молодых ученых(Арзамас, 19-22 мая 2015); на межкафедральном совещании сотрудников кафедрыневрологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии,психиатрии и наркологии ФПКВ ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России(Нижний Новгород, 20 декабря 2016).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.12Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав результатовсобственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций,приложения, библиографического указателя, включающего 112 источников, в ихчисле 34 отечественных и 78 зарубежных авторов.
Работа иллюстрирована 18рисунками и 11 таблицами.13ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫОстрые нарушения мозгового кровообращения являются одной из основныхпричининвалидизациинаселения,чтоопределяетмедико-социальнуюзначимость эффективной реабилитации данной категории больных [10, 32, 17, 27,25, 26].Наряду с другими когнитивными функциями при инсульте нередкострадает также осознание больным тяжести своего заболевания и его последствий[22, 33, 96, 79]. Известно, что одним из условий успешного лечения являетсяактивное участие самого пациента в процессе восстановления утраченныхнавыков [104].
Существенным препятствием к такому участию может служитьнедооценка больным с ишемическим инсультом (ИИ) своего дефицита вдвигательной, чувствительной или когнитивной сферах, а также функциональныхвозможностей, снижающая мотивацию к лечению и ухудшающая таким образомрезультаты его реабилитации [94].Для обозначения снижения осознания пациентом проявлений своей болезнии вызванных ею функциональных ограничений используется много разныхтерминов: «анозогнозия»,«нарушение«снижение критики»,осведомленности»,«непризнание«отрицание» болезни,болезни»,«неполноценныйинсайт» и др.
В течение длительного периода времени под термином«анозогнозия» многие авторыподразумевали только лишь неосознаниепациентом гемиплегии при органическом церебральном поражении,а подтермином «отрицание» - одну из форм психологической защиты у больных безочагового поражения головного мозга [47]. С годами толкование термина«анозогнозия» расширилось, и в настоящее время им обозначают гетерогеннуюгруппу неадекватных реакций пациента на свою болезнь (включая полное иличастичное отрицание симптомов заболевания; неправильное восприятие частитела,шутливоеотношениексвоемуинвалидизирующемудефекту,игнорирование вопросов других людей о болезни и т.д.), которые могут быть14обусловлены самыми различными изменениями в сферах восприятия, внимания,мышления и эмоций [110].Наиболее признанной является точка зрения G.P.
Prigatano (2005) и T. Hart исоавт. (2009), понимающих под анозогнозией патологически выраженнуюпереоценку больным своих функциональных возможностей в двигательной,чувствительной или когнитивной сферах, причина которой связана прежде всего сорганическим поражением головного мозга [94, 74].Больной с анозогнозией – это пациент, отрицающий свои проблемы создоровьем,неосознающийстепенисобственныхограниченийипереоценивающий свои возможности.
Так, например, пациент с гемиплегиейможет утверждать, что способен выполнять движения паретичной конечностью, аесли даже и признает слабость в руке, то объясняет ее другим причинами, таким,как «артрит», «усталость» и т.п. Указывается на то, что пациенты с анозогнозиейне слишком озабочены своей болезнью, излишне оптимистичны в прогнозах истроят нереальные планы на будущее [109, 107].Некоторыеавторыблизкимканозогнозиисостояниемсчитаютбезучастность к своему дефекту, о существовании которого пациент знает(анозодиафория) [70]. В то же время, говорить об анозогнозии не корректно в томслучае, если у пациента имеет место снижение или помрачение уровня сознания.Подчеркивается важность разграничения анозогнозии и синдрома одностороннегозрительно-пространственного игнорирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
