Диссертация (1139845), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Первая и третья субшкалы представляют самоопросники. Вторая ичетвертая субшкалы предназначены для объективной оценкивыполнения техпреимущественно физических или преимущественно умственныхдействий, окоторых спрашивалось соответственно в первой и третьей субшкалах. В качествепоказателяпринятанарушения самооценки двигательных возможностей (НСДВ) быларазница сумм баллов, набранных испытуемым по субшкаламсубъективной и объективной оценоквыполнения физических действий.Совокупность таких показателей составила шкалу НСДВ. Аналогичным образом,присоставлении шкалы нарушений самооценки когнитивных возможностей(НСКВ) в качестве ее показателя была принята разница сумм баллов, набранныхпо субшкалам субъективной и объективной оценоквыполнения умственныхдействий. Показатели шкал НСДВ и НСКВ могли принимать как положительные,такиотрицательныеарифметическихвидоизменялсяоперацийзначения,форматпоэтомупредставленияприэтихвыполнениипоказателейпутем прибавления константы, что позволяло записывать37положительные и отрицательные числа в виде положительных значений.Константавычиталасьизокончательныхрезультатов.Дляобеспечениявозможности сравнения результатов, получаемых по шкалам НСДВ и НСКВ, иопределения положения индивидуального результата испытуемого относительновыборки здоровых лиц, «сырые» баллы каждой из этихпреобразованывстандартнуюZ-оценку,сшкал были линейноиспользованиемсреднихарифметических и среднеквадратических значений, полученных в группездоровых лиц.
Возможность линейной стандартизации была обусловлена тем, чтораспределение первичных показателей этих шкал у здоровых лиц было близко кнормальному. В качестве критерия патологической переоценки испытуемымсвоих физических возможностей был принят сырой балл «+5» и более, каквстречающийсяменее, чем у 2.5% здоровых лиц, ина стандартной шкалепревышающий среднее нормативное значение более чем на два Z-балла. На техже основаниях в качестве критерия патологической переоценки когнитивныхвозможностей был принят сырой баллы «+6» и более. Анозогнозия двигательнойдисфункции диагностировалась нами в случае выявления патологическойпереоценки больным своихдвигательных возможностей по шкале НСДВ, аанозогнозия когнитивной дисфункции -в случае выявления патологическойпереоценки когнитивных возможностей по шкале НСКВ.2.5. Оценка уровней тревоги и депрессииНаряду с оценкой когнитивных функций, у всех больных определялись такжеуровни тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии [30].Принималось во внимание, что значения показателей уровня тревоги и уровнядепрессии менее 7 баллов соответствуют норме,при значениях показателейуровня тревоги и уровня депрессии от 8 до 10 баллов диагностируется«субклинический» уровень тревоги/депрессии, а при значениях уровня тревоги иуровнядепрессии,превышающих 11балловтревога/депрессия (цит.по: Смулевич А.Б., 2000).-клиническивыраженная382.6.
Оценка ограничений жизнедеятельностиУ всех больных также определялась выраженность функциональныхограничений с помощьюМодифицированной шкале Рэнкина (MRS, ModifiedRenkin Scale).Эта шкала включает пять степеней ограничений жизнедеятельности послеперенесенного инсульта. Первая степень предполагает отсутствие признаковинвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи вседействия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличиямышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или другихневрологических функций.
Эти нарушения выражены в незначительной степени иневедуткограничениюжизнедеятельностипоактивности.РэнкинуВтораяпредполагаетстепеньограниченийлегкиеограниченияжизнедеятельности: больной не способен выполнять все своипрежниеобязанности, но имеет возможность выполнять свои собственные дела безпосторонней помощи. Например, он не может вернуться к прежней работе, носпособен обслуживать себя без постороннего присмотра. Третья степеньпредполагает умеренные ограничения жизнедеятельности: больному требуетсянекоторая помощь при одевании, гигиеническом уходе за собой, но он можетходить без посторонней помощи, самостоятельно или с использованиемортопедических приспособлений или трости.
Четвертая степень предполагает отумеренных до сильных ограниченийжизнедеятельности: больной не можетходить и справлять свои физические (телесные) потребности без постороннейпомощи. Он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной постороннейпомощи, хотяв состоянии самостоятельно или при минимальной помощи состороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой. Пятая степень- это сильные ограничения жизнедеятельности: больной прикован к постели, унего имеется недержание мочи и стула, он нуждается в постоянной помощи ивнимании медицинского персонала, уходе и наблюдении392.7. Оценка эффективности медицинской реабилитацииРанняя медицинская реабилитация больных проводилась с участиеммультидисциплинарной бригады (включающей врача-невролога, нейропсихолога,логопеда, эрготерапевта, врача лечебной физкультуры) и сопровождаласьпостановкойиндивидуальныхкраткосрочныхреабилитационныхцелей.Постановка целей осуществлялась на 3-5 день после развития ишемическогоинсульта членами мультидисциплинарной бригады.
Цели обсуждались исогласовывались с самим пациентом и, при необходимости, с родственникамибольного. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводиласьчерез 10-12 дней и осуществлялась путем анализа степени достиженияреабилитационных целей. Для этого применялась методика «Шкалированиедостижения целей» (ШДЦ) [83, 61].Суть методики заключалась в том, чтокаждаялеченияцельвосстановительногопациентаранжировалисьпопятибалльной шкале в зависимости от возможной степени ее достижения. Общиерезультатылечениякаждогоконкретногобольногоотражалисьввидестандартизованного показателя степени достижения нескольких целей иопределялись после завершения лечения. Более детальное описание методикиШДЦ, используемых стратегий когнитивной реабилитации и методическихособенностей проведения занятий у больных с анозогнозией, представлены вглаве 6 .2.8.
Нейровизуализационное исследование головного мозгаС целью определения характера и локализации ишемического пораженияголовного мозга в первые днипоступления больного в стационар навосстановительное лечение ему проводилась компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. КТ головногомозга производилось на аппарате Philips Medical Systems, DMC Ingenuty CT 64 срезовый, а МРТ головного мозга на аппарате Signa Infinity Hi speed Musснапряжением магнитного поля 1, 5 Tl .
Серии МР-томограмм выполнялись вофронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях с толщиной среза 3 мм, врежимах Т1, Т2, DWI и Flair. Лакунарным очагом считался очаг до 15 мм в40диаметре, более крупные очаги условно обозначались как «крупные» или«нелакунарные» [55]. Крупные очаги ишемии, распространяющиеся на две иболее доли головного мозга, рассматривались нами как «обширные» очаги. 112 из150 (74%) больных была выполнена КТ головного мозга, а 38 из 150 (26%)пациентов – МРТ головного мозга.Выраженность лейкоареоза оценивалась по визуальной шкале F.
Fazekas(1987): 0 баллов – отсутствие лейкоареоза; 1 балл - мягкий лейкоареоз; 2 балла –умеренный сливающийся лейкоареоз; 3 балла - тяжелый сливной лейкоареоз [23].2.9. Другие исследованияНаряду с нейровизуализацией головного мозга, больным проводилосьлабораторнаядиагностикабиохимическихпоказателейсвертывающе-противосвертывающей систем крови,крови,состоянияа также эхокардиоскопия,дуплексное сканирование брахиоцефальных и церебральных артерий и другиеисследования, необходимые для всесторонней оценки состояния больного сишемическим инсультом и определения его патогенетического варианта.Обследование пациентов проводился дважды: на 3-5 день пребывания встационаре, то есть на момент завершений острейшего и начало острого периодатечения ИИ (Т1) и на 13-15 (Т2) день после развитияИИ.
На момент Т1применялись все вышеперечисленные диагностические методики, а на момент Т2проводилисьповторноеклинико-неврологическоеисследованиеиоценканаличия/выраженности анозогнозии.2.10. Статистическая обработкаСтатистическийанализданныхпроводилсясиспользованиемстатистического пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows(StatSoft Inc., USA) и SPSS 17.0 (SPSS Inc., USA).
Нормальные распределенияпризнаковописывалисьотклонениями.среднимиРаспределениязначениямиколичественныхисреднеквадратическимиданных,отличныеотнормального, описывались с указанием медианы и интерквартильного размаха ввиде 25% и 75% процентилей, т.е. верхней границы 1-го и нижней границы 4-гоквартилей.Качественныеданныеобобщалисьпутемвычислениядоли41наблюдений (в форме процентов) конкретной категории в исследуемой выборке.Сравнение двух выборок осуществлялось с применением t критерия Стъюдентадля несвязанных групп при анализе переменных, измеряемых интервальнымишкалами и имеющих нормальное распределение. Для сравнения трех и болеегрупп по одному количественному или порядковому признаку, независимо отвида его распределения в группах, использовался метод Краскела-Уоллиса, длясравнения средних значений в трех и более выборках по количественному,нормальнораспределенномупризнаку,использовалсяпараметрическийоднофакторный анализ вариаций (ANOVA).
Анализ различий частот признаков внезависимых группах производился с вычислением точного критерия Фишера, аструктурасопряженностидвухкачественныхпризнаков(категориальныхпеременных) — при помощи таблиц сопряжённости, с вычислением критерияПирсона Хи-квадрат. Для установления закономерностей объединения больных вотдельные группы применялся метод кластерного анализа с использованиемагломеративного способа k-средних. Для выяснения степени влияния анозогнозиина вероятность неудачи в достижении реабилитационных целей на первом этапеприменялся метод бинарной логистической регрессии с пошаговым включениемпредикторов, статистически значимо влияющих на терапевтический результат, ана втором этапе изучалось совместное действие этих предикторов при помощиуравнения множественной логистической регрессии.42ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНОЗОГНОЗИИ В ОСТРОМПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТАПатологически выраженная недооценка больным с ишемическим инсультомсвоего дефицита и функциональных возможностей в двигательной иликогнитивной сфере сопряжена со снижением мотивации больного к лечению,снижениемего активного участия в процессе восстановления утраченныхнавыков и, таким образом, с ухудшением результатов нейрореабилитации [94,104, 45, 60].
Однако на практике неврологи нередко недооценивают клиническиепроявления расстройств осознания болезни,диагностике и преуменьшают их влияниеиспытывают затруднения принаограничения повседневнойактивности больных [75]. В этой связи важное значением имеет прояснениевопроса о частоте встречаемости анозогнозии при остром ишемическомпоражении головного мозга. Между тем, такого рода сведения малочисленны ипротиворечивы,чтоотчастиобусловленоиспользованиемразличныхдиагностических критериев данного расстройства и проведением исследований вразныесроки после инсульта [49].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
