Диссертация (1139845), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Послеинтерференции без установки на запоминание через 30 мин пациентка смогланазвать 5 слов, что несколько ниже возрастной нормы.При исследовании внимания в тестах « Простая условная реакция выбора»и«Усложненнаяреакциявыборасломкойстереотипа»отмечалисьмножественные ошибки в «простой реакции» и при «ломке стереотипа».При оценке возможности обобщения, абстрагирования и сравнения пациенткамогла правильно исключить лишнее понятие в пробе «Исключение понятий»,формулировала категориальное обобщающее понятие, могла передать смыслсюжетной картинки (при привлечении внимания к левой стороне пространства).Притолковании смысла пословиц и поговорок у больной А.
отмечаласьсклонность к замене трактовки переносного смысла выражений объяснениемпрямого значения фразы.По шкале «Батарея тестов для оценки лобной дисфункции» суммарныйрезультат составил 13 баллов, что соответствовало умеренной степени лобнойдисфункции.Выявляемая клинически, выраженнаяанозогнозия подтверждалась прииспользовании методик «Шкала Анозогнозии» (пациентка осознавала наличие усебя двигательной дисфункции только после демонстрации паралича припроведении неврологического осмотра), а также методики «Оценка нарушений74осознания двигательных и когнитивных возможностей»». Баллы по шкаламНСДВ и НСКВ на соответствующих стандартных шкалах превышали средниенормативные значения более чем на два Z балла, что позволило диагностироватьанозогнозию двигательной и когнитивной дисфункции (Рис.4.6).При использовании DEX - опросникаразница сумм ответов больного инаблюдателя составила «- 15» баллов, что соответствовало патологическойнедооценке степени регуляторной дисфункции.Рис.
4.6. Результаты применения стандартизированных шкал НСДВ и НСКВ упациентки А.Таким образом, у пациентки А. наблюдалась сочетанная анозогнозиякогнитивной и двигательной дисфункции (диагностированная при использованиисовокупности методик - опросника DEX, шкал НСКВ и НСДВ), левостороннийзрительно-пространственный и тактильный неглект и синдром «чужой» руки.Данный пример демонстрирует, что анозогнозия является не изолированным75расстройством и сочетается с другими видами нарушений гнозиса.
Все этонеобходимо учитывать при подборе реабилитационных мероприятий.4.4 Взаимосвязь анозогнозии с выраженностью тревоги и депрессииДля выявления взаимосвязи между наличием и вариантом анозогнозии(принадлежностью к одной из выделенных групп) и уровнем тревоги и депрессиииспользовался непараметрический однофакторный анализ Краскела-Уоллиса.Попарное сравнение групп проводилось с помощью непараметрическогокритерия Манна – Уитни. Дисперсионный анализ продемонстрировалстатистически значимые различия уровня тревоги (Хи-квадрат составил 21,05, р= 0,002) по Госпитальной шкале тревоги и депрессии в 4 выделенных группахпациентов (Рис. 4.7). При парном сравнении с использованием критерия Манна Уитни обнаружено, что уровень тревоги был статистически значимо ниже в 4группепациентов(сочетаннаяанозогнозиядисфункции) по сравнению с 1 и 3когнитивнойидвигательнойгруппами ( р = 0,000003 и р = 0,02,соответственно).
Статистически значимой разницы уровня депрессии в 4Уровень тревоги. Сумма баллов.выделенных группах выявлено не было (Хи-квадрат = 5,4, р = 0,14).НетАнозогн.Изолиров.Сочетаннаятолькоанозогнозии анозогн.анозогн. когнит. икогнит.наруш.двиг. дисфункциидисфункциисамоконтр.Группы обследованных лицРис. 4.7. Средние значения уровня тревоги по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии»в группах больных без анозогнозии и с разными вариантами анозогнозии764.5. Связь анозогнозии со степенью функциональных нарушений пошкале РэнкинаДля изучения взаимосвязи между степенью функциональных нарушений ипоказателями нарушения оценки регуляторной дисфункции по DEX, нарушениемадекватностиоценкикогнитивныхвозможностей(пошкалеНСКВ)идвигательных возможностей (по шкале НСДВ) использовался непараметрическийкорреляционный анализ Спирмена с вычислением коэффициентов корреляции.Коэффициенткорреляции между количественным показателем DEX-опросника и показателем шкалы Рэнкина имел отрицательную направленность(коэффициент корреляции = -0,33, p< 0,05), то есть больший балл по шкалеРэнкина, отражавший тяжесть нарушения жизнедеятельности пациента припоступлении в стационар, коррелировал с более высокой степенью недооценкибольным выраженности своей регуляторной дисфункции.Между показателями шкал НСКВ и НСДВ и показателем шкалы Рэнкинабылаобнаруженастатистически значимаяпрямаякорреляционнаясвязь(ранговые коэффициенты корреляции = 0,31 и 0,33, соответственно, р< 0,05), тоесть большая степень функциональных нарушений у пациентов была связана снарушением адекватности оценки пациентом своих двигательных и когнитивныхвозможностей.Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что убольных, имеющихсочетанную анозогнозию когнитивной и двигательнойдисфункции, а также анозогнозию только когнитивной дисфункции в остромпериоде полушарного ишемического инсульта, отмечаетсяболее тяжелаяневрологическая симптоматика и более выраженные нарушения регуляторныхфункций, чем у больных с адекватной самооценкой своих двигательных икогнитивных возможностей.
У больных с сочетанной анозогнозией когнитивной идвигательной дисфункции в 76% случаев выявляется односторонний зрительнопространственный и/или тактильный неглект.Анозогнозиятолькокогнитивнойдисфункции,атакжесочетаннаяанозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции у пациентов в остром77периоде ишемического инсульта сопряжена с нарушением схемы тела,нарушением предметного и зрительно-пространственного гнозиса.Патологическаявозможностейпереоценка как двигательных, таки когнитивныхсопряжена с более низким уровнем тревоги по сравнению спатологической переоценкой только когнитивных возможностей и отсутствиеманозогнозии.78ГЛАВА 5. НЕЙРОВИЗАЛИЗАЦИОННЫЕ КОРРЕЛЯТЫАНОЗОГНОЗИИВопрос о связи анозогнозии с определенной локализацией поврежденияголовного мозга остается мало изученным, а результаты соответствующихисследований — противоречивыми.
Если в конце 20 века снижение осознаниябольнымисвоегоневрологическогодефектасвязываливосновномсповреждением теменных или теменно-височных областей, то позднее появилисьдоказательства значимости патологии лобных долей, а также обширныхпоражений лобно-теменных илиголовного мозга.лобно-теменно-височных областей корыКроме того, подчеркивается значение патологии именноправого полушария головного мозга в происхождении снижения осознанияболезни [51,86].
В целом же, анатомические зоны, повреждение которых было быопределяющим для снижения осознания двигательных или иных симптомовболезни, остаются неуточненными [84]. Прояснение этих вопросов можетспособствовать повышению настороженности врачей в плане возникновенияэтого расстройства в неврологической клинике.Среди всех обследованных больных в остром периоде ишемическогоинсульта у 80 человек очаг ишемического инсульта был локализован в правом, у68 — в левом полушарии головного мозга, и у 2 пациентов были обнаруженыбилатеральные ишемические очаги. Крупные очаги инсульта, вовлекавшие корубольших полушарий головного мозга (с вовлечением или без вовлеченияподкорковых структур) по данным нейровизуализационного исследованияимелись у 109 из 150 (73%) всех наблюдавшихся больных.
Острые инфаркты,локализовавшие только лишь в проекции базальных ганглиев и/или внутреннейкапсулы, были диагностированы у 16 из 150 (11%) пациентов. Лакунарные свежиеишемические инсульты в коре или подкорковых структурах были обнаружены у25 из 150 (17%) человек.79У 2 пациентов из 150 (1%) по данным нейровизуализации были обнаруженыбилатеральные острые очаги ишемии, локализованные в затылочных доляхголовного мозга.У всех обследованных больных по данным нейровизуализации выявлялсялейкоареоз. Его выраженность оценивалась по визуальной шкале F.
Fazekas(1987): мягкий лейкоареоз (Fazekas 1) имелся у 67 из 150 (44,6 %) пациентов;умеренный сливающийся лейкоареоз (Fazekas 2)– у 71 из 150 (47,3 %) человек;тяжелый сливной лейкоареоз (Fazekas 3) был обнаружен у 12 из 150 (8 %)больных.5.1. Связь развития разных видов анозогнозии со стороной пораженияголовного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсультаНа первом этапе нами была осуществлена оценка связи между развитиеманозогнозии в целом (любого из ее вариантов) и стороной поражения головногомозга. Анализтаблиц сопряженности показал, что наличие/отсутствиеанозогнозии в целом связано со стороной ишемического поражения головногомозга (Хи-квадрат = 13,9, р= 0,001) (таблица 5.1). При попарном сравнении былообнаружено, что правополушарные очаги ишемии у пациентов с анозогнозиейлюбого варианта (34 из 49 или 69% больных) встречаются статистически значимочаще, чем у пациентов без анозогнозии (46 из 101 или 45% больных), р = 0,006.Таблица 5.1Частота встречаемости анозогнозии у больных с правополушарными,левополушарными и билатеральными очагами острой ишемии головного мозгаБилатеПравоеральныеполушарие очагиАнозогнозия отсутствуеут 460Анозогнозия(любой 342вариант)802АнализтаблицсопряженностивыявилЛевоеполушарие5513Всего1014968150статистическизначимуюсопряженность между принадлежностью больного к одной из 4 выделенных нами80групп(отсутствиесамоконтроля;анозогнозии;анозогнозиятолькоизолированнаяанозогнозиянарушенийкогнитивнойдисфункции;сочетаннаяанозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции) и развитием инсульта вправом либо левом полушарии головного мозга, Хи-квадрат = 13,6, p= 0,01.Попарноесопоставление частоты лево- и правополушарных инсультах вкаждой из выделенных групп больных (Рис.5.1) с использованием критерияФишера показало следующее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
