Диссертация (1139845), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При попарном сравнении между собой этих группвыяснилось, что у больных, цели реабилитации совсем не были реализованы,средняя исходная оценка нарушений осознания двигательных возможностей пошкале НСДВ (в Z-баллах) составила +2,8 [+1,1; +3,4] Z баллов (имеласьвыраженная переоценка), в то время как средние оценки у больных, частичноили полностью достигших реабилитационных целей, составили +1,0 [-0,3; +2,0]и+1,1 [+1,1; 2,4] Z баллов,р= 0,02ир= 0,01, соответственно, чтосоответствовало исходному отсутствию патологической переоценки своихвозможностей.Исходная степень выраженности нарушения осознания когнитивныхвозможностей также оказывает влияние на степень достижения краткосрочныхреабилитационных целей (критерий Фишера F=5,2, р=0,008).Так, попарноесравнениегруппмеждусобойпоказало,чтоисходнаясредняястандартизированная оценка нарушений осознания когнитивных возможностей(в Z-баллах) в группе больных, не достигших реабилитационных целей (+3,4[2,4; 4,8]баллов), соответствовала патологической переоценке своихпознавательных возможностей и статистически значимо превышала исходнуюстандартизированную самооценку когнитивных возможностей в группебольных с частичным достижением целей восстановительного лечения (+1,798[+1,2; +2,6] баллов), p =0,003, а также вгруппебольных,полностьюдостигших или превысивших краткосрочные реабилитационные цели (+1,2[+1,6;+2,8] баллов), соответственно.Для уточнения связи между показателем патологической переоценкикогнитивных возможностей и уровнем достижения целей медицинскойреабилитации был проведен корреляционный анализ между исходнымистандартизированными оценками больными своих когнитивных возможностейпо шкале НСКВ (в Z-баллах) и показателями степени достижения имиреабилитационных целей (в Т-баллах).выявленастатистически значимаяМежду этими признаками былаотрицательнаякорреляционнаясвязь(коэффициент корреляции = - 0,26, р< 0,05).
Иначе говоря, чем выше былпоказатель исходной переоценки больным своих когнитивных возможностей,тем хуже он достигал поставленных реабилитационных целей.Клинический пример 2Пациент Н., 59 лет, правша.Со слов родственников, 2.04.2013 на фоне подъема артериальногодавления до 180 / 110 мм.рт.ст. остро возникла слабость в левых конечностях,«перекос» лица. Бригадой скорой медицинской помощи был экстреннодоставлен в РСЦ № 2 для больных с ОНМК. При поступлении в приемноеотделение активных жалоб не предъявлял.Из анамнеза жизни: житель города, имеет среднее специальноеобразование, работал водителем, в настоящее время- пенсионер.Изанамнезагипертензией,болезни:лечилсядлительноевремястрадалартериальнойбессистемно и периодически отмечалподъемыартериального давления систолического до 190 и диастолического до 110мм.рт.ст.В неврологическом статусе на момент поступления в приемное отделениеРСЦ: больной в сознании, зрачки d=s, фотореакция сохранена, центральныйпарез лицевого нерва слева, левосторонний выраженный гемипарез,99сухожильныерефлексыs>d,положительныестопные(Бабинского,Оппенгейма) и кистевые (верхний Россолимо, Жуковского) знаки слева,чувствительныхнарушенийнет.Синдромодностороннегогемипространственного неглекта.На КТ головного мозга от 2.04.13.
очагов острой ишемии, гематомы,объемного образования головного мозга выявлено не выявлено.Клинически был установлен диагноз острого нарушения мозговогокровообращения и начата терапия согласно стандартам оказания помощибольным с ОНМК.На следующий день после поступления (3.04.2013 года) пациентупроведено МРТ головного мозга, по результатам которой определяласьнеправильной формы зона ишемических изменений паренхимы в правойтеменно-височно-затылочнойобластисраспространениемнаскорлупучечевицеобразного ядра. В субкортикальном белом веществе левой лобнотеменной области обнаруживались единичные очаги, гипоинтенсивные наТ1ВИ и гиперинтенсивные на Т2ВИ,размером до 3 мм, которые былирасценены как проявления дисциркуляторной энцефалопатии (Рис.6.2.)Рис 6.2. МРТ головного мозга пациента Н.Транскраниальная доплерография с дуплексным сканированием сосудовголовы и шеи от 3.04.13.
выявила стеноз обеих общих и внутренних сонныхартерий, атеросклероз каротидов. Определялись плотные атеросклеротическиебляшки: в бифуркации общей сонной артерии слева до 20%, во внутренней100сонной артерии слева до 55%; в общей сонной артерии справа до 40% спереходом на внутреннюю сонную артерию до 65%.В общем анализе крови и общем анализе мочи показатели были впределах нормативных значений.Липидограмма:общийхолестерин-7,3ммоль/л(3.00-5.90),триглицериды- 2,33 ммоль/л (0.40-1.96), L-хол. 4,7 ммоль/л (0.0-3.4), ХОНП1,07 ммоль/л (0.20-0.90). Таким образом, отмечалось повышение уровня общегохолестерина за счет увеличения тригицеридов и атерогенных фракцийхолестерина.В течение двух дней от момента развития ИИ у пациента произошелрегресс двигательных нарушений.
В неврологическом статусе на 3 сутки послеИИ: пациент в сознании, ориентирован в месте, времени и собственнойличности. Со стороны черепных нервов: поля зрения сохранны (гемианопсиинет), движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции,центральный парез лицевого нерва слева, легкая псевдобульбарная дизартрия.Мышечная сила в левой руке- 5 баллов, в левой ноге- 4-4,5 балла. Сухожильныерефлексы s>d,имеются патологические стопные и кистевые знаки слева.При наблюдении за больным обращало на себя внимание, что пациентотворачивался от левой стороны тела, несмотря на минимальный двигательныйдефицит, не мог самостоятельно одеться, не пытался вставать и ходить.
Вцелом, пациент Н. относился к своему дефициту безучастно, не предъявлялжалоб, и считал себя здоровым. При выполнении по просьбе врача того илииного задания с использованием левой руки, пациент Н. всегда допускалмножество ошибок, что вызывало у больного раздражение и требованиепрекратить занятие. Неудачу в осуществлении задания больной объяснял«головной болью». Стоит отметить, что через пару минут Н. забывал о неудачеи «головной боли» и снова не обращал внимания на пораженные конечности.101Принейропсихологическом исследовании на фоне выраженныхнейродинамических нарушений, проявляющихся аспонтанностью, быстройистощаемостью, флуктуациями внимания, трудностью вхождения в задание иудержания его условий, были выявлены следующие расстройства: нарушениезрительногопредметного«зашумленных»гнозисаизображений,втестенарушениеузнаваниязрительно-реальныхипространственногогнозиса в тесте узнавания времени на «немом» циферблате.
Выявлялсялевосторонний оптико-пространственный и тактильный неглект: смещениеточки бисекции отрезка (на 5 см в сторону, ипсилатеральную очагу),игнорированиелевойсторонывпробе«двухстороннейсинхроннойстимуляции».При исследовании кратковременной слухо-речевой памяти в тесте назапоминание 10 слов, отмечены выраженные нарушения. Кривая памяти,отражающая количество слов, которые больной смог воспроизвести послекаждого из 5 предъявлений, выглядела следующим образом: 3-4-4-4-5. Послеинтерференции через 30 мин без установки на запоминание больной смогназвать только 3 слова, что значительно отличалось от возрастной нормы.При исследовании праксиса отмечались признаки грубой кинетической (впробе «Кулак-ребро-ладонь»), кинестетической (в тесте «Копирование позырук исследователя») апраксии в обеих руках, более выраженные в левой руке.Нарушение пространственного праксиса в тесте «Копирование куба» - грубыепространственные искажения, игнорирование одной стороны пространства(Рис.6.3.).
Выявлялась апраксия одевания.А. ОбразецБ. Копия, выполненнаябольным Н.Рис.6.3. Выполнение теста «Копирование рисунка куба» пациентом Н.102Общая оценка когнитивных функций по данным «Батареи тестов дляоценки лобной дисфункции» составила 10 баллов, что соответствуетвыраженной лобной дисфункции. Анозогнозия, выявляемая клинически, былаподтверждена при использовании методики «Оценка нарушений осознаниядвигательных и когнитивных возможностей»: баллы по шкалам НСДВ и НСКВна соответствующих стандартных шкалах превышали средние нормативныезначения более чем на два Z балла, что позволило диагностироватьанозогнозию двигательного и когнитивного дефицита (Рис.6.4).Шкала НСДВШкала НСКВРис.6.4. Результаты применения стандартизированных шкал НСКВ иНСДВ у больного Н.103При использовании опросника DEX, разница сумм ответов больного инаблюдателя составила «- 16» баллов, что соответствовало патологическойнедооценке испытуемым своей регуляторной дисфункции.Втечениедвухнедельбольномуосуществляласьранняямеждисциплинарная реабилитация с использованием метода постановкикраткосрочных реабилитационных целей.
Восстановительные мероприятияпроводились реабилитационной бригадой, включающей врача-невролога,нейропсихолога, эрготерапевта, врача ЛФК. В связи с низкой мотивациейсамого пациента, краткосрочные цели формулировались при активном участииродственников больного.Были поставлены 3 краткосрочных реабилитационные цели:1. Пациент через 7 дней будет проходить расстояние 50 метров сиспользованием многоопорной трости.2. Пациент через 5 дней будет самостоятельно надевать рубашку сиспользованием обеих рук.3. Пациент через 3 дня будет правильно находить 3 различия междурисунками на правой и левой половине пространства.Методические особенности проведения занятий определялись тем, что убольного отсутствовала мотивация, отмечалась повышенная отвлекаемость,раздражительность и даже вспышки агрессии в процессе занятий.
В этой связиактивнопривлекалисьухаживающиезапациентомродственники,увеличивалась интенсивность внешних побудительных стимулов. В связи сбыстройистощаемостьюкинезотерапевтомииотвлекаемостью,нейропсихологомдлительностьприходилосьзанятийуменьшать,счтокомпенсировалось увеличением их частоты. Методической особенностьюпроведения реабилитации больного с анозогнозией являлось также то, чточленыреабилитационнойбригадычастоцеленаправленнопривлекали внимание пациента к его дефициту, чтобы увеличитьиактивно104осведомленность Н.
об имеющихся проблемах и вовлечь его в процессреабилитации. Эти воздействия сочетались с методиками, способствующимирегрессу синдрома неглекта (реорганизация внешней среды, активация левыхконечностей, применение самоинструкций для повышения уровня внимания) иметодиками, направленными на восстановление/компенсацию регуляторныхфункций (тренировки решения проблем, планирования и постановки целей идр).В итоге, через 10 дней восстановительного лечения (13 день отишемического инсульта), явления анозогнозии когнитивной и двигательнойдисфункции, а также односторонний зрительно-пространственный неглект убольного регрессировали.Суммарный балл достижения реабилитационных целей, рассчитанный поформуле Т = 50 + С (х i) был равен 45,44 балла, что соответствовалопрактически полному достижению реабилитационных целей.Для изучения места анозогнозии в ряду предикторов, оказывающихвлияние на степень достижения целей медицинской реабилитации, былприменен метод логистической регрессии.
На первом этапе определялисьотдельные факторы, статистически значимо влияющие на степень достиженияцелей восстановительного лечения, а на второмизучалось их совместноевлияние на процесс достижения реабилитационных целей.В исследование были включены следующие факторы, предположительновлияющие на достижение реабилитационных целей (предикторы): пол, возраст,балл по шкале NIHSS, уровень тревоги и депрессии, определяемый методом«Госпитальная шкала тревоги и депрессии», сторона поражения головногомозга, размер очага ишемии, неврологический дефицит (тяжесть пареза в рукеи ноге по шестибальной шкале оценки мышечной силы [29], наличиегипестезии,наличиеафазии.Такжеоцениваласьвыраженностьнейропсихологических расстройств: нарушение кратковременной слухоречевой105памяти,нарушениезрительногопредметногогнозиса,зрительно-пространственные нарушения, наличие апраксии, наличие пространственногои/или тактильного неглекта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
