Диссертация (1139845), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Пациентам была проведена ранняямедицинская реабилитация с участием мультидисциплинарной бригады спостановкой индивидуальных краткосрочных реабилитационных целей.Анализ результатов показал, что11 из 21 (52%) больных, имевшихсочетанную анозогнозию когнитивной и двигательной дисфункции, совсем непродвинулось на пути к реализации краткосрочных целей реабилитации.Из 21 больныхс анозогнозией только когнитивной дисфункции и 15больных, не имевших никакой анозогнозии, совсем не достигли целейвосстановительного лечения соответственно 2 пациента с АКД (10%) и 2человека без анозогнозии (13 %).Иначе говоря, наличие в клинической картине анозогнозии гемипареза(всегда сочетавшейся с анозогнозией когнитивного дефицита) статистически122значимо повышало частоту полного провала на пути достижения целейреабилитации, что указывало на негативное значение патологическойпереоценки больным своих двигательных возможностей для достижения имипоставленныхцелей.Такимобразом,нашиданныеподтверждаютпредставления о негативном влиянии анозогнозии гемипареза на реабилитациюбольных с инсультом [45].Полная неудача реализации индивидуальныхреабилитационных целейпрактически с равной частотой встречалась в группе больных с агнозией толькокогнитивной дисфункции и в группе больных, такой анозогнозии не имевших.Однако корреляционный анализ между исходной стандартизированной оценкойсвоих когнитивных возможностей по шкале НСКВ и показателем степенидостижения целей (в Т-баллах) выявил наличие статистически значимойотрицательной связи между этими признаками: чем выше была переоценкакогнитивных возможностей, тем хуже пациенты достигали поставленныхреабилитационных целей.В целом полученныерезультаты указывают нанегативное влияниеанозогнозии когнитивной дисфункции на результаты восстановительноголечения, однако степень этого влиянияниже при анозогнозии толькокогнитивной дисфункции, чем при сочетанной анозогнозии когнитивнойидвигательной дисфункции.Этот вывод был также подтвержденанализастандартизированныхбалльныхрезультатамиоценоксравнительногоисходныхнарушенийосознания больными своих возможностей в двигательной и когнитивнойсферах (по шкалам НСДВ и НСКВ, соответственно)вгруппах больных,совсем не достигших целей реабилитации, достигших эти цели частично идостигших их полностью.
Соответствующий анализ показал, что средняявыраженность исходной переоценки своих двигательных возможностей быластатистически значимо выше у тех больных, которые затем совсем непродвинулись на пути к достижению целей реабилитации, чем у пациентов,123частично или полностью достигшихреабилитационных целей. Такая жезакономерность обнаруживалась и в отношении выраженности исходнойпереоценки больными своих когнитивных возможностей: значениеэтойпереоценки в баллах по шкале НСКВ оказалось существенно выше у больных,которые в последующем совсем не продвинулись на пути к достижению целейреабилитации, чем у пациентов, частичнореабилитационных целей. Этоилиполностью достигшихозначает, что переоценка когнитивныхвозможностей препятствует достижению краткосрочных целей реабилитации.Иначе говоря, анозогнозия когнитивной дисфункции в целом отрицательносказывается на степени достижения больным целей реабилитации в остромпериоде ишемического инсульта.Негативное влияние переоценки как когнитивных, так и двигательныхвозможностей на достижение целей лечения может быть опосредованонарушениемфункциилобныхпредрасполагает к развитиюцеленаправленнуювыявленнойвдолей,соднойстороны,анозогнозии и, с другой стороны, ухудшаетдеятельность.ходекоторое,данногоЭтопредположениеисследованияподтверждаетсястатистическизначимойотрицательной корреляцией между показателями шкалы «Батарея тестов дляоценки лобной дисфункции» (FAB) ивыраженностью патологическойпереоценки двигательных и/или когнитивных возможностей по результатамприменения шкал НСДВ и НСКВ.Для изучения места анозогнозии в ряду факторов, оказывающих влияниена степень достижения индивидуальных целей медицинской реабилитации, утех 57 больных, у которых проводилась оценка результатов восстановительноголечения, мы применили метод логистической регрессии.
Выявлено четырефактора,на3-5деньинсультаимеющихзначениедляпрогнозауспеха/неуспеха в достижении целей восстановительного лечения, а именно:тяжесть состояния пациента по шкале NIHSS, наличие/отсутствие сочетанияанозогнозии двигательного и когнитивного дефицита, уровень тревоги,наличие/отсутствие неглекта.124По данным логистического регрессионного анализа, наличие сочетаннойанозогнозиикогнитивнойидвигательнойдисфункцииизчиславышеперечисленных предикторов является наиболее значимым фактором,предопределяющимиреабилитационнойполноебригадойвосстановительного леченияишемического инсульта.отсутствиедостиженияиндивидуальныхбольного в остромпоставленныхкраткосрочныхцелейпериоде полушарного125ВЫВОДЫ1.Анозогнозиядвигательнойдисфункцииубольныхсострымполушарным ишемическим инсультом всегда сочетается с анозогнозиейкогнитивной дисфункции.
Анозогнозия только когнитивной дисфункциивстречается у 15%, а сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательнойдисфункции – у 14% больных в остром периоде полушарного ИИ.2. У больных, имеющихдвигательнойдисфункциидисфункции,востромасочетанную анозогнозию когнитивной итакжепериодеанозогнозиюполушарноготолькокогнитивнойишемическогоинсульта,отмечается более тяжелая неврологическая симптоматика и более выраженныенарушения регуляторных функций, чем у больных с адекватной самооценкойсвоих двигательных и когнитивных возможностей.У больных с сочетанной анозогнозиейдисфункциив76%случаеввыявляетсякогнитивной и двигательнойодностороннийзрительно-пространственный и/или тактильный неглект.Патологическаявозможностейпереоценка как двигательных, таки когнитивныхсопряжена с более низким уровнем тревоги по сравнению спатологической переоценкой только когнитивных возможностей и отсутствиеманозогнозии.3.
Сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции востром периоде полушарного инсульта чаще наблюдается при большихразмерах очага ишемии, вовлекающего две и более смежных долей, а также прилокализации инсультав задних отделах головного мозга.У больных,имеющих сочетанную анозогнозию когнитивной и двигательной дисфункции,а также анозогнозию только когнитивной дисфункции, отмечаетсяраспространенныйивыраженныйперивентрикулярныйсравнению с больными без анозогнозии.болеелейкоареозпо126Сочетанная4.дисфункциианозогнозиянаблюдаетсякогнитивнойпреимущественноприидвигательнойпораженииправогополушария головного мозга (у 76% больных), в то время как анозогнозия однойлишь когнитивнойдисфункцииприправо-илевополушарныхишемическихинсультахвстречается с равной частотой.5.Анозогнозия неблагоприятно влияет на степень достижения целейранней реабилитации в остром периоде полушарного ишемического инсульта.Это влияние более выражено при наличии у больного сочетанной анозогнозиикогнитивной и двигательной дисфункции, чем при агнозии только когнитивнойдисфункции.127ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Неврологамсосудистыхцентроврекомендуетсяпроведениецеленаправленного диагностического поиска анозогнозии когнитивной идвигательной дисфункции у пациентов с обширными очагами острой ишемии взадних отделах правого полушария головного мозга.2.
Для выявления анозогнозии у больных рекомендуется сопоставлятьсамооценку больными своих двигательных и когнитивных возможностей среальными результатами выполнения соответствующих действий.3. В процессе ранней реабилитации больных с анозогнозией в остромпериоде полушарного ишемического инсульта рекомендуется особое вниманиеуделятьметодикам,повышающимосознаниепациентомсвоегофункционального дефицита (моделирование ситуаций соревнования больного«самого с собой», контролируемое допущение некоторыхотрицательныхпоследствий поведения пациента и др.).4.
У больных с сочетанной анозогнозией когнитивной и двигательнойдисфункции целесообразно комбинировать реабилитационные воздействия,направленныенаулучшение осознания функционального дефицита своздействиями, способствующими регрессу синдрома неглекта (реорганизациявнешней среды, сознательное сканирование пространства, активация левыхконечностей, применение самоинструкций для повышения уровня внимания) ивосстановление/компенсацию регуляторных функций (упражнения навыделение общего признака объекта, поиск сходства и различий, исключениелишнего элемента, тренировки решения проблем, планирования и постановкицелей и др.).5. С учетом низкого уровня побуждения к восстановлению утраченныхнавыков у больных с анозогнозией целесообразно модифицировать режимзанятийснимиэрготерапевтаинейропсихолога,уменьшаяпродолжительность, но увеличивая частоту тренировок,увеличиваяинтенсивностьвнешних побудительных стимулов,активно привлекаяродственников больного.128СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙDEX - Опросник нарушений исполнительных функций (DysexecutiveQuestionnaire, англ)FAB – Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal AssesmentBattery, англ)NIHSS - Шкала инсульта Национального института здоровья (NationalInstitutes of Health Stroke Scale, англ)АДД - анозогнозия двигательной дисфункцииАКД – анозогнозия когнитивной дисфункцииИИ - ишемический инсультМРТ - магнитно-резонансная томографияКТ - компьютерная томографияНСКВ – нарушение самооценки когнитивных возможностейНСДВ – нарушение самооценки двигательных возможностейШДЦ - шкалирование достижения целей129СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.
Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии :руководство для врачей и научных работников / А.Н. Белова. – М. :Самарский дом печати, 2004. – 432 с.2. Буклина, С.Б. Нарушения высших психических функций при пораженииглубинных и стволовых структур мозга / С.Б. Буклина. – М. : МЕДпрессинформ, 2016. – С.
236-247.3. Буклина, С.Б. Псевдополимелия и формирование нарушений схемы тела /С.Б. Буклина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2008. – № 1. – С. 4-11.4. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии / Т.Г. Визель. – М. : АСТАстрельТранзиткнига, 2005. – 384 с.5. Глозман, Ж.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
